Neue Impulse zur Gestaltung der Risikoaufklärung Dr. med. Johannes T. Höcker Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Interdisziplinäres Zentrum Medizin-Ethik-Recht Herausgegeben von Prof. Dr. Hans Lilie Prof. Dr. Hans Lilie (Hrsg.), Schriftenreihe Medizin-Ethik-Recht, Band 46, 2013 Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek: ISSN 1862-1619 ISBN 978-3-86829-630-3 Schutzgebühr Euro 5 Interdisziplinäres Zentrum Medizin-Ethik-Recht (MER) Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Universitätsplatz 5 D- 06108 Halle (Saale) mer@jura.uni-halle.de www.mer.jura.uni-halle.de Tel. ++ 49(0)345-55 23 142 mailto:mer@jura.uni-halle.de http://www.mer.jura.uni-halle.de/ Gliederung Gliederung .......................................................................................................................... 1 A. Einleitung ................................................................................................................... 3 I. Problemstellung ......................................................................................................... 3 II. Streitpunkt Aufklärung ............................................................................................. 4 III. Abgrenzung und Zielsetzung der Arbeit .................................................................. 6 B. Anforderungen an ein Aufklärungsgespräch.......................................................... 7 I. Grundlagen der Aufklärungsanforderungen ............................................................... 7 1. Ethische Grundlagen ........................................................................................... 7 2. Juristische Grundlagen ........................................................................................ 8 3. Medizinische Grundlagen .................................................................................... 9 4. Quellen zur Orientierung ..................................................................................... 9 II. Umfang der Risikoaufklärung ............................................................................... 10 1. Aufklärung „im Großen und Ganzen“................................................................. 10 2. Typische, atypische und seltene Risiken ........................................................... 10 3. Nicht aufklärungspflichtige Risiken .................................................................... 11 4. Übermaßaufklärung ........................................................................................... 12 5. Zwischenergebnis.............................................................................................. 12 III. Durchführung der Aufklärung ................................................................................ 13 1. Aufklärungspflichtiger ........................................................................................ 13 2. Aufklärungsadressat .......................................................................................... 13 3. Form, Art und Weise der Aufklärung .................................................................. 14 4. Zeitpunkt der Aufklärung .................................................................................... 14 5. Zwischenergebnis.............................................................................................. 14 IV. Ergebnis: Anforderungen an ein Aufklärungsgespräch ......................................... 15 C. Erfüllbarkeit der Anforderungen ............................................................................ 16 I. Medizinische Aus- und Weiterbildung ...................................................................... 16 1. Approbationsordnung ........................................................................................ 17 2. Prüfungen des IMPP ......................................................................................... 18 3. Zwischenergebnis.............................................................................................. 19 II. Lehrbücher der Chirurgie ...................................................................................... 19 1. Vermittlung von juristischen Grundlagen ........................................................... 19 2. Angaben zu allgemeinen und typischen Risiken ............................................... 21 3. Zwischenergebnis.............................................................................................. 22 III. Fachliteratur Chirurgie .......................................................................................... 23 1. Angaben zu Komplikationen und Risiken .......................................................... 23 2. Zwischenergebnis.............................................................................................. 24 IV. Fachdatenbanken ................................................................................................. 25 V. Andere Informationsmöglichkeiten ........................................................................ 26 1. Mündliche Anweisung ........................................................................................ 26 2. Formularaufklärung ........................................................................................... 26 VI. Ergebnis: Erfüllbarkeit der Anforderungen ............................................................ 28 D. Neue Impulse ........................................................................................................... 29 I. Ausgangspunkt ........................................................................................................ 29 II. Patientenbedürfnisse anerkennen ........................................................................ 30 III. Aufklärungsinhalte für Ärzte zuverlässig verfügbar machen ................................. 33 1. Elektronische Datenbank/Wiki ........................................................................... 33 2. (eingestellte) Projekte mit einer vergleichbaren Zielsetzung ............................. 34 IV. Ergebnis: Neue Impulse ....................................................................................... 35 E. Zusammenfassung/Ergebnisthesen ...................................................................... 36 I. Einleitung ................................................................................................................. 36 II. Anforderungen an ein Aufklärungsgespräch ......................................................... 36 III. Erfüllbarkeit der Anforderungen ............................................................................ 37 IV. Neue Impulse........................................................................................................ 38 Literaturverzeichnis ......................................................................................................... 39 Rechtsprechungsverzeichnis ......................................................................................... 44 Angaben zum Autor: ........................................................................................................ 44 3 A. Einleitung „Das Recht ist so etwas wie eine dunkle Wolke geworden, aus der das Gericht Blitze niedersausen lassen kann. […] Wo ist ein Rechtsgebiet noch so beschaffen, daß jemand, der gesonnen ist […] nur das zu tun, was von Rechts wegen richtig ist, die Möglichkeit hätte, im kritischen Fall irgendwo nachzusehen, sich beraten zu lassen, um dann die Antwort zu bekommen: Wenn Du dies und das so und so tust, handelst Du nach dem Recht?“ P. Bockelmann1 I. Problemstellung Die Aufklärung von Patienten ist ein „Kernproblem“2 der beständigen Diskussion im Span- nungsfeld zwischen Medizin, Ethik und Recht und hat in der Gesamtheit der Arzt- Patientenbeziehung eine „überproportionale Aufmerksamkeit“3 erlangt. Dies liegt nicht zu- letzt darin begründet, dass die Medizin weder in Wissenschaft noch Praxis über einen Konsens oder eine Standardisierung der Patientenaufklärung verfügt, und dieses Vakuum durch eine historisch gewachsene, detailliert ausgestaltete Rechtsprechung gefüllt wurde. Die sich daraus ergebenden Regelungen sind mindestens unübersichtlich4, gelegentlich widersprüchlich5 oder gar gegen jede Intuition und gerade dem Berufsanfänger schwer zugänglich. Bei Patienten wie Ärzten führt dies zu einem verringerten Rechtsbewusstsein.6 In der Praxis wird den Anforderungen der Gerichte wohl oft nicht entsprochen.7 Es stellt sich mit Bezug auf das Eingangszitat die Frage, ob ein Assistenzarzt, der in das bestehende System hinein gerät, derzeit überhaupt eine einwandfreie Aufklärung durch- führen kann, selbst wenn er sich mit der Rechtsprechung umfassend auseinandersetzt. Die Anforderungen an ein Aufklärungsgespräch (Teil B) und die Erfüllbarkeit dieser Anfor- derungen (Teil C) werden daher zunächst in der vorliegenden Arbeit behandelt. 1 Aus: Bockelmann, P., Empfiehlt es sich, daß der Gesetzgeber die Fragen der ärztlichen Aufklärungspflicht regelt?, 1964, p. 39., zitiert nach: Ehlers, Die ärztliche Aufklärung vor medizinischen Eingriffen, S. 4. 2 Dziewas u.a., Ethik Med 2002, S. 151. 3 Franz und Hansen, Aufklärungspflicht aus ärztlicher und juristischer Sicht, S. 11. 4 Knoche, NJW 1989, S. 757, Bergmann und Wever, Die Arzthaftung, S. 7. 5 Weidinger, MedR 2006, S. 571 (S. 578) m.w.N., konkreter z.B. Jaeger im Kommentar zu BGH, Urteil v. 19.10.2010, VI ZR 241/09, MedR 2011, S. 244. 6 Bergmann und Wever, Die Arzthaftung, S. 7. 7 So auch Dettmeyer, Medizin & Recht, S. 45. 4 Die Medizin als Wissenschaft muss sich schließlich die Frage gefallen lassen, weshalb sie das bestehende juristisch geprägte System zwar gelegentlich kritisiert, aber bis auf wenige Ausnahmen keine nennenswerte eigene Grundlage für Aufklärungsgespräche geschaffen hat. Um ein Zwischenergebnis vorweg zu nehmen, fehlt es in der Medizin an systemati- sierter Ausbildung und Informationsquellen für Aufklärungsgespräche. In Teil D geht es folglich darum, neue Impulse zu geben, um diese Lücke zu schließen. Es soll eine Mög- lichkeit dargestellt werden, unter Einsatz digitaler Medien mit einem Wiki der juristisch ge- prägten Aufklärungstheorie eine praxisnahe, medizinisch begründete Informationsquelle an die Seite zu Stellen. Dabei muss auch die Sinnfrage berührt werden, welche Informati- onen eigentlich für eine selbstbestimmte Entscheidung notwendig sind. Diese Betrachtun- gen sind notwendig, weil das bestehende, juristisch geregelte Aufklärungssystem die Ent- wicklung begünstigt, dass Aufklärungsgespräche allein aus der Motivation heraus geführt werden, eine Haftung zu vermeiden8. Dabei wird gerade diese Tendenz sowohl von der Medizin als auch in der Rechtsprechung kritisch gesehen, weil sie den eigentlichen Zweck des Aufklärungsgespräches verfehlt, den Patienten in seiner Autonomie zu stärken. II. Streitpunkt Aufklärung „Kein anderes arztrechtliches Thema ist heftiger umstritten, häufiger diskutiert und mehr mit Emotionen befrachtet als das der Aufklärungspflicht.“9 Das vorstehende Zitat von Ehlers ist etwa 25 Jahre alt. Seit dem hat das Thema durch seine zentrale Stellung in Arzthaftungsprozessen eher noch an Relevanz gewonnen. Diese zentrale Stellung liegt darin begründet, dass Aufklärungsfehler auch bei schicksal- haften Erkrankungsverläufen eine Haftung des Arztes begründen können.10 Ob tatsächlich ein Behandlungsfehler vorgelegen hat, ist dann regelmäßig ohne Belang.11 Die Aufklä- rungsrüge wird daher auch von Juristen als Auffangtatbestand für nicht beweisbare Be- handlungsfehler bezeichnet12. Die Rechtsprechung sorgt sowohl auf Seiten von Ärzten als auch von Patienten für Unmut, weil kaum beweisbar ist, was in einem Aufklärungsgespräch tatsächlich besprochen wur- de. Stattdessen wird stellvertretend diskutiert, wer welchen Sachverhalt hätte beweisen müssen. Beweislastfragen sind eine genuin juristische Frage, für ausführliche Informatio- 8 Knoche, NJW 1989, S. 757 (S. 758). 9 Ehlers, Die ärztliche Aufklärung vor medizinischen Eingriffen, S. 1. 10 Bergmann und Wever, Die Arzthaftung, S. 96. 11 Hesse, RDG 2011, S. 258. 12 Für viele: Schelling und Erlinger, MedR 2003, S. 331 und Franz und Hansen, Aufklärungspflicht aus ärztlicher und juristischer Sicht, S. 19. 5 nen wird daher auf die juristische Literatur verwiesen13. Zum allgemeinen Verständnis sei aber gesagt, dass bei Behandlungsfehlern der geschädigte Patient die Beweislast trägt, bei der Aufklärungsrüge dagegen regelmäßig zunächst eine rechtswidrige Körperverlet- zung angenommen wird14, weshalb der Arzt die Beweislast dafür trägt, dass er zu dem Eingriff aufgrund von Aufklärung und Einwilligung berechtigt war. Um ausgeglichene Ver- hältnisse zu schaffen, werden die Ansprüche an Aufklärungsgespräche von der Recht- sprechung seit Jahrzehnten im Wechsel ver- und entschärft.15 Dass der tatsächliche Hergang des Aufklärungsgesprächs bei der juristischen Beurteilung kaum eine Rolle spielt, führt zu Auswüchsen, die für Ärzte und Patienten bisweilen uner- träglich sind: Eine Anwältin für Medizinrecht hat in der Konsequenz auf ihrer Homepage eine Art Anleitung zum Gewinnen von Arzthaftungsprozessen veröffentlicht: „Aufklärungs- fehler reichen völlig aus, um Schadensersatzansprüche gegen den schädigenden Arzt o- der das schädigende Krankenhaus geltend zu machen! […] Der Patient braucht lediglich zu behaupten, dass die Aufklärung des Arztes nicht ausreichend war.“16 Die Aufklärungs- rüge werde damit nach Ratajczak zu einem „Matchwinner“, entscheidend sei weniger der Sachverhalt, als „die Qualität der anwaltlichen Beratung vor der persönlichen Anhörung der Partei durch das Gericht“.17 Auch Knoche sah bereits 1989 die Gefahr, dass durch die Praxis der Rechtsprechung eine Art Erfolgshaftung eingeführt wurde, weil durch die Auf- klärungsrüge ein unerwünschter Ausgang dem Arzt angelastet werden könne.18 Auf der anderen Seite ist für einen Patienten mitunter schwer verständlich, dass ein Arzt im Prozess gegebenenfalls nur plausibel machen muss, dass er in anderen Aufklärungs- gesprächen den strittigen Aufklärungspunkt regelmäßig erwähnt19. Wiederrum ist der kon- krete Sachverhalt wegen seiner Unbeweisbarkeit nahezu ohne Belang. Verwirklichen sich zwei aufklärungspflichtige Risiken, von denen nur eines vorher erwähnt wurde, soll der Arzt für beide Risiken voll haften.20 Es gilt für Schadensersatzforderungen die zivilrechtliche Eigenart des „Alles-oder-Nichts“-Prinzips.21 Mitursächlichkeit und Verur- 13 Statt aller: Deutsch und Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 545ff, Bergmann und Wever, Die Arzthaftung, S. 21ff 14 Vgl. Kapitel : . 15 Eine Übersicht bietet Ratajczak, in: Risiko Aufklärung, S. 3. 16 Schultze-Zeu, Anspruch auf Schmerzensgeld und Schadensersatz bei fehlerhafter Aufklärung, URL im Literaturverzeichnis 17 Ratajczak, in: Risiko Aufklärung, S. 17. 18 Knoche, NJW 1989, S. 757 (S. 758). 19 Ratajczak, in: Risiko Aufklärung, S. 18, Deutsch und Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 348. 20 BGH, Urteil v. 30.01.2001, VI ZR 353/99, MedR 2001, S. 421. 21 Müller, MedR 2009, S. 309 (S. 311). 6 sachenswahrscheinlichkeit22 spielen gegen die Intuition des juristischen Laien bei den arztrechtlichen Gerichtsentscheidungen regelmäßig keine Rolle, weshalb auch die leich- teste Fahrlässigkeit bei Aufklärung und Behandlung prinzipiell zu einer vollen Haftung füh- ren kann. Dies ist umso problematischer, da in der Regel bei der Aufklärung komplexe Sachverhalte für medizinische Laien erklärt werden müssen, was zwangsläufig zu Verein- fachungen führen muss. III. Abgrenzung und Zielsetzung der Arbeit Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich bewusst mit der Durchführung eines alltäglichen, „normalen“ Aufklärungsgesprächs, um grundsätzliche Überlegungen anzustellen. Eine be- sondere Betonung liegt auf der Risikoaufklärung und dem dabei notwendigen Aufklä- rungsumfang sowie auf der Verfügbarkeit der geforderten Informationen in der wissen- schaftlichen Literatur. Die medizinrechtliche Auseinandersetzung mit Einzelfällen von Aufklärungsgesprächen hat darüber hinaus mittlerweile diverse spezielle Problemstellungen geschaffen, die das The- ma zusätzlich verkomplizieren können. Dazu gehören die erhöhten Aufklärungsanforde- rungen bei elektiven Eingriffen23 und die entsprechend verminderten bei Notfalleingriffen24. Auch in der Einwilligungsfähigkeit können zusätzliche Problemstellungen liegen, wie bei der mutmaßlichen Einwilligung von einwilligungsunfähigen Personen25 oder minderjähri- gen Patienten26. Zusätzlich stellt die Aufklärung von fremdsprachigen Patienten27, oder zunehmend durch fremdsprachige Ärzte28, vor besondere Herausforderungen. Eine plau- sible Erklärung für diese zunehmende Verkomplizierung ist laut Schelling die steigende Sensibilisierung von Ärzten für die Grundsätze von Aufklärungsgesprächen, weshalb die konkreten Streitpunkte zunehmend in Randgebieten zu suchen seien29. Eine gesteigerte Rolle bei Entscheidungsfindung und Aufklärung spielen mittlerweile auch finanzielle Aspekte. Ärzte finden sich oftmals in dem Dilemma wieder, wirtschaftlich han- deln zu müssen ohne ökonomisch denken zu dürfen. Konfliktvermeidende Kommunikati- onsstrategien können im ungünstigsten Fall zu einer Vorenthaltung von relevanten Infor- 22 BGH, Urteil v. 16.11.2004, VI ZR 328/03, MedR 2005, S. 226. 23 BGH, Urteil v. 06.11.1990, VI ZR 8/90, MedR 1991, S. 424. 24 OLG München, Urteil v. 21.09.2006, 1 U 2175 /06, MedR 2007, S. 601. 25 BGH, Urteil v. 13.09.1994, 1 StR 357/94, MedR 1995, S. 80. 26 BGH, Urteil v. 10.10.2006, VI ZR 74/05, MedR 2008, S. 289. 27 OLG München, Urteil v. 23.06.1994, 1U 7286/93, VersR 1995, S. 95 sowie KG Berlin, Urteil v. 08.05.2008, 20 U 202/06, MedR 2009, S. 47. 28 AG Leipzig, Urteil v. 30.05.2003, 17 C 344/03, MedR 2003, S. 582. 29 Schelling und Erlinger, MedR 2003, S. 331. 7 mationen führen30. Neben der hier vornehmlich behandelten Risikoaufklärung wird von Ärzten noch eine Viel- zahl weiterer Aufklärungen erwartet. Die Literatur31 kennt die Diagnoseaufklärung, Ver- laufsaufklärung, Aufklärung über Alternativen, Aufklärung über Medikamentenwirkungen, Aufklärung über Nichtbehandlung, Sicherungsaufklärung, Qualitätsaufklärung und die wirt- schaftliche Aufklärung. B. Anforderungen an ein Aufklärungsgespräch Das Kapitel folgt der oben aufgeworfenen Leitfrage, ob ein Assistenzarzt, der in das be- stehende System der Aufklärungshaftung hinein gerät, sich mit vertretbarem Aufwand in die Lage versetzen kann, eine einwandfreie Aufklärung durchzuführen. Zur Veranschaulichung dient folgender Fall, der im Verlauf fortgesetzt wird: Assistenzarzt A beginnt nach seinem Medizinstudium frohen Mutes seine Karriere in der chirurgischen Abteilung eines Krankenhauses. Ein Oberarzt beauftragt ihn, sein erstes Aufklärungsgespräch über eine Operation durchzuführen. Die Maßnahme ist indiziert und es besteht noch ausreichend Zeit bis zur Operation. Besonders die Operationsrisiken sol- len zur Sprache kommen. Weil er strebsam ist, möchte A gerne alles richtig machen und er versucht, sich die nötigen Informationen zu beschaffen. Er ahnt, dass dies mit großem Aufwand verbunden ist, daher drängt sich ihm zunächst die Frage auf, weshalb er über- haupt ein Aufklärungsgespräch führen muss. A wird nur dann einwandfrei Aufklären können, wenn er zunächst zuverlässig in Erfahrung bringen kann, welche Anforderungen die Rechtsprechung an seine Aufklärung stellt und er anschließend diese Anforderungen sinnvoll erfüllen und umsetzen kann. I. Grundlagen der Aufklärungsanforderungen Die Pflicht zur Aufklärung lässt sich durch ethische, juristische und medizinische Überle- gungen herleiten. 1. Ethische Grundlagen Ethische Erwägungen sind eine wesentliche Grundlage:32 Ein Patient soll wissen können, was mit ihm passiert und sein Einverständnis dazu geben können, ohne getäuscht zu werden. Dieser moralische Anspruch ist eingängig und zu Recht ein hohes Gut. Die ethi- sche Begründung der Aufklärung hat aber die Besonderheit, flexibel zu sein. Sie ist ab- 30 Kuhlmann, Ethik Med 1999, S. 146 (S. 159). 31 Statt aller: Deutsch und Spickhoff, Medizinrecht, S. 175ff. 32 Vgl. Deutsch und Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 247 m.w.N. 8 hängig von Zeitgeist und kulturellen Vorstellungen33, was in der Realität des Kranken- hausalltages auch regelmäßig zu spüren ist. So können unterschiedliche Patienten die gleiche Aufklärung als ungenügend oder als unzumutbares Übermaß empfinden.34 2. Juristische Grundlagen Die juristische Begründung der Aufklärungspflicht versucht, das moralisch begründete Recht nachzubilden und ärztliche Leitprinzipien zu konkretisieren35. Ihre Grundlage wird folglich allgemein anerkannt im grundgesetzlich verankerten Schutz von Menschenwürde und Persönlichkeitsentfaltung gesehen (Art. 2 Abs. 1. und Art. 1 GG).36 Die weitere juristi- sche Ausgestaltung der Aufklärungspflicht orientiert sich aber vorrangig an Fragen der de- liktischen Haftung.37 Dabei greift die Rechtsprechung zu zwei Konstrukten: Erstens ent- spricht es der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs, dass jeder ärztliche Eingriff in Körper und Gesundheit unabhängig der zu Grunde liegenden Motivation als Körperverletzung zu werten sei38. Dies erscheint einem Laien mitunter seltsam39 und ist im Schrifttum gelegentlich umstritten40, aber aus dem Arzthaftungsrecht nicht wegzudenken. Diese Körperverletzung ist nur durch eine vorherige Einwilligung des Patienten zu legiti- mieren und zieht sonst gegebenenfalls Schadensersatz, Schmerzensgeld und gegebenen- falls weitere Haftung nach sich41. Das zweite Konstrukt besagt, dass eine Einwilligung grundsätzlich nur dann wirksam gegeben werden kann, wenn der Patient über die Maß- nahme aufgeklärt wurde42 und dass eine lückenhafte Aufklärung eine gegebene Einwilli- gung regelmäßig unwirksam macht43. Bei stringenter Anwendung dieser Theorie ergeben sich schon aus logischen Gründen Probleme bei der Festlegung des Aufklärungsumfangs, denn eine Aufklärung wäre nur dann korrekt, wenn sie den Umfang der eher theoretischen Totalaufklärung erreichen würde, weil sie nicht weiter reichen könnte als das vorhandene Wissen des Patienten44. Außerdem ist fraglich, ob ein informierter Patient automatisch 33 Über den unterschiedlichen Stellenwert der individuellen Autonomie in den Kulturen ausführlicher Ernst, Ethik Med 2008, S. 240. 34 Deutsch und Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 247. 35 Müller, MedR 2009, S. 309 (S. 313). 36 Knoche, NJW 1989, S. 757 und Deutsch und Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 248. 37 Beppel, Ärztliche Aufklärung in der Rechtsprechung, S. 169. 38 Sog. „Körperverletzungsdoktrin“, vgl. Müller, MedR 2009, S. 309. 39 Deutsch und Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 246. 40 Schmidt, MedR 2007, S. 693. 41 Ausführlich: Dettmeyer, Medizin & Recht, S. 28. 42 BGH, Urteil v. 14.03.2006, VI ZR 279/04, MedR 2006, S. 588. 43 Vgl. Knoche, NJW 1989, S. 757 (S. 758). 44 Deutsch und Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 243. 9 auch zu einem mündigen Patienten wird45. In der Praxis wird diese Lücke zwischen indivi- dueller Patientenaufklärung und theoretisch erreichbarer maximaler Aufklärung in der Re- gel durch die Vertrauensbeziehung zwischen Arzt und Patient geschlossen. 3. Medizinische Grundlagen Die Aufklärungspflicht ist seit dem Ende der achtziger Jahre des 20. Jahrhunderts in der ärztlichen Berufsordnung verankert (§ 8 MBO-Ä)46. Sie ist dabei auch aus medizinischer Sicht durchaus sinnvoll, denn ein gut informierter Patient zeigt in der Regel eine höhere Therapietreue47, weil ihm die Bedeutung und die Umstände seiner Behandlung bekannt sind. Das dient dem Wohl des Patienten und der Wirtschaftlichkeit der Behandlung. 4. Quellen zur Orientierung Was ein Aufklärungsgespräch umfassen muss, ist bisher weder medizinisch noch juristisch a priori definiert worden.48 Lediglich in einigen spezialisierten Teilbereichen gibt es gesetz- liche Richtlinien für Aufklärung und Einwilligung (z.B. Arzneimittelgesetz, Transplantations- gesetz).49 Als allgemeine Quellen zur Orientierung schlägt Dettmeyer daher die oben be- reits genannte (Muster-)Berufsordnung für die Deutschen Ärztinnen und Ärzte vor sowie ferner „die Deklaration von Lissabon des Weltärztebundes von 1984, die revidierte Dekla- ration von Helsinki (1964) des Weltärztebundes von 2000 (Edinburgh) mit einer Klarstel- lung aus dem Jahre 2002 (Washington) über »Ethische Grundsätze für die medizinische Forschung am Menschen« und Entscheidungen der Gerichte, insbesondere des BVerfG und des BGH".50 Schon an dieser Stelle kann festgehalten werden, dass medizinische Fachliteratur als Quelle offenbar nicht in Betracht gezogen wird. Warum dem so ist, muss hier vorläufig noch offen bleiben und wird in Kapiel näher untersucht. Während Berufsordnung und Deklarationen leicht gefunden werden können, ist die um- fangreiche Rechtsprechung dem juristischen Laien (als welcher auch Assistenzarzt A be- zeichnet werden muss) nur schwer zugänglich. Dieses Problem haben inzwischen auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Bundesärztekammer erkannt und zumin- dest eine Informationsbroschüre51 mit einer Zusammenstellung der wichtigsten Urteile herausgeben. 45 Vgl. Dziewas u.a., Ethik Med 2002, S. 151. 46 Franz und Hansen, Aufklärungspflicht aus ärztlicher und juristischer Sicht, S. 17. 47 Köbberling und Haffner, Med Klin 2006, S. 516 (S. 517). 48 Beppel, Ärztliche Aufklärung in der Rechtsprechung, S. 11. 49 Eickhoff u.a., Chirurgie und Recht, S. 27. 50 Dettmeyer, Medizin & Recht, S. 29. 51 Deutsche Krankenhausgesellschaft, Empfehlungen zur Aufklärung der Krankenhauspatienten über vorgesehene ärztliche Maßnahmen. 10 II. Umfang der Risikoaufklärung Assistenzarzt A weiß nun, dass er aus unterschiedlichen ethischen, juristischen, berufs- rechtlichen und medizinischen Gründen zur Aufklärung verpflichtet ist. Er überlegt, wel- chen inhaltlichen Umfang sein Aufklärungsgespräch eigentlich haben soll und hofft, darauf in der Auseinandersetzung mit Rechtsprechung und Literatur Antworten zu finden. 1. Aufklärung „im Großen und Ganzen“ Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) empfiehlt in Bezug auf die Rechtsprechung zunächst, Patienten bloß in Grundzügen über geplante Untersuchungen oder Behandlun- gen aufzuklären, nicht jedoch über Einzelheiten.52 Eine Aufklärung sei nur „im Großen und Ganzen“ notwendig. Diese Formulierung stimmt auch mit der ständigen Rechtsprechung des BGH überein.53 In der Praxis der Arzthaftung aufgrund von Aufklärungsfehlern ent- puppt sich diese Formulierung aber bisweilen als reine Worthülse54, zumindest kann man sie „verharmlosend“ nennen55. Eine fehlende Aufklärung über extrem seltene Risiken ist in diversen Fällen haftungsrelevant geworden.56 Und selbst Risiken, die sich bei einer Be- handlung noch nie verwirklicht haben oder im Fachgebiet des Arzt bisher wissenschaftlich nicht beschrieben wurden, wurden als aufklärungspflichtig deklariert.57 So wundert es nicht, dass gerade Chirurgen vor einer Aufklärung „im Großen und Ganzen“ ausdrücklich gewarnt werden.58 Entsprechende Apelle sind letztlich wenig praxistauglich. 2. Typische, atypische und seltene Risiken In Bezug auf die Risikoaufklärung wird von der DKG zunächst ebenfalls eine eher allge- meine Vermittlung über das Risikospektrum gefordert.59 Dann werden die Begriffe des ty- pischen, atypischen und seltenen Risikos eingeführt. Typische Risiken seien mit der Eigenart eines Eingriffs spezifisch verbunden, über diese sei unabhängig von der Komplikationsrate aufzuklären.60 Dazu gehört auch das Risiko eines Fehlschlages, insbesondere dann, wenn es sich um eine risikoreiche Operation 52 Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft, a.a.O., S. 9. 53 Vgl. BGH, Urteil v. 15.02.2000, VI ZR 48/99, MedR 2001, S. 42 (S. 44) und BGH, Urteil v. 14.03.2006, VI ZR 279/04, MedR 2006, S. 588. 54 So soll Aufklärung über Nervenschäden nicht dauerhafte Nervenschäden abdecken, vgl. Gödicke, MedR 2006, S. 568 (S. 569). 55 Deutsch und Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 282. 56 Knoche, NJW 1989, S. 757, m.w.N. 57 So Jaeger im Kommentar zu BGH, Urteil v. 19.10.2010, VI ZR 241/09, MedR 2011, S. 244 (S. 248). 58 Heberer und Hüttl, Der Chirurg 2010, S. 167 (S. 168). 59 Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft, Empfehlungen zur Aufklärung der Krankenhauspatienten über vorgesehene ärztliche Maßnahmen, S. 12, dort auch zum folgenden Text. 60 Für viele: Bergmann und Wever, Die Arzthaftung,S. 96 und Heberer und Hüttl, Der Chirurg 2010, S. 167 (S. 168). 11 handelt.61 Die Verschärfung der Aufklärungspflicht bei seltenen Risiken bis zur völligen Abkehr von der Komplikationsrate verlief über einen Zeitraum von etwa 50 Jahren, an dessen Beginn noch Risiken im Bereich von 1:100 als nicht aufklärungspflichtig erachtet wurden.62 Bei atypischen Risiken sei die Aufklärung in der Regel abhängig von der Komplikationsra- te. Der Umfang der Aufklärung über atypische Risiken soll nach Eickhoff und Fenger aller- dings nicht streng nach Statistik erfolgen, sondern nach der Häufigkeit von Zwischenfällen in der konkreten Erfahrung des behandelnden Arztes.63 Was ein atypisches Risiko im Ein- zelfall darstellt ist leider nicht zu erfahren, ein Beispiel wird nicht genannt. Über seltene Risiken sei dann aufzuklären, wenn sie bei einer Verwirklichung die Lebens- führung des Patienten nachhaltig belasten. Diese Formulierung entspricht der ständigen Rechtsprechung des BGH, der konkretisierend hinzufügt, dass aufklärungspflichtige selte- ne Risiken trotz ihrer Seltenheit für den Eingriff spezifisch, für den Laien aber überra- schend seien müssen.64 Eine Aufklärung hängt folglich von der Bedeutung des Risikos für den Patienten und nicht von der „Risikodichte“ ab.65 Die seltenen Risiken sind als Unter- form der typischen Risiken anzusehen. Der BGH geht ferner davon aus, dass das schwerste Risiko eines Eingriffs (umgangs- sprachlich „worst case“-Szenario) grundsätzlich aufklärungspflichtig ist.66 3. Nicht aufklärungspflichtige Risiken Ein Risiko wird von der Rechtsprechung als nicht aufklärungspflichtig deklariert, wenn das Wissen darüber allgemein verbreitet und bekannt ist.67 Dazu gehören laut Dettmeyer Wundinfektionen, Wundheilungsstörungen, Narbenbildungen, Narbenbrüche und Embo- lien. Welche Risiken als allgemein bekannt betrachtet werden dürfen, ist allerdings kei- neswegs zweifelsfrei zu beantworten. So könnte man meinen, dass die Empfehlung einer Wiedervorstellung bei Verschlimmerung einer Erkrankung allgemein bekannt ist. Tatsäch- lich ist der fehlende Hinweis darauf bereits haftungsrelevant geworden.68 Die Verwirklichung eines nicht aufklärungspflichtigen Risikos löst grundsätzlich keine Haf- 61 Deutsch und Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 273. 62 Ausführlich Ratajczak, in: Risiko Aufklärung, S. 12, m.w.N. 63 Eickhoff u.a., Chirurgie und Recht, S. 31. 64 BGH, Urteil v. 14.03.2006, VI ZR 279/04, MedR 2006, S. 588 (S. 589). 65 Pentz, MedR 2011, S. 222 (S. 225). 66 BGH, Urteil v. 30.01.2001, VI ZR 353/99, MedR 2001, S. 421 (S. 422). 67 Dettmeyer, Medizin & Recht, S. 32. 68 BGH, Urteil v. 16.11.2004, VI ZR 328/03, MedR 2005, S. 226 (S. 227). 12 tung aus. Eine Haftung wird aber dann angenommen, wenn andere Bereiche der Aufklä- rung nicht ordnungsgemäß waren.69 4. Übermaßaufklärung Wäre Assistenzarzt A geholfen, wenn er die Anweisung wörtlich nimmt, über „alle denkba- ren, dauernden oder auch nur vorübergehenden Folgen aufzuklären“70 und konsequent so viele Komplikationen, Risiken, Behandlungsalternativen und Verlaufsformen der Erkran- kung nennen würde, wie irgend möglich? Selbst die undifferenzierte Forderung nach Risi- koaufklärung „unter allen Umständen“ lässt sich finden71. Dann würde er möglicherweise Gefahr laufen, seinen Patienten zu überfordern und sich einer Übermaßaufklärung schul- dig zu machen. Eine derartige Verunsicherung des Patienten kann weder juristisch noch medizinisch zufrieden stellen72 und wäre auch ethisch fragwürdig. Da sie für eine autono- me Entscheidungsfindung nicht hilfreich ist, wird sie auch vom Patienten in der Regel nicht gewollt sein73. Deutsch und Spickhoff gehen davon aus, dass ein Übermaß an Informatio- nen nicht verarbeitet werden kann und daher vergleichbar ist mit einer fehlenden Aufklä- rung mit entsprechenden Haftungsfolgen.74 Nimmt der Patient darüber hinaus bei der blo- ßen Informationsvermittlung psychischen Schaden, sei der Tatbestand der Körperverlet- zung erfüllt. A befindet sich in dem Dilemma, dass (die Frage nach der Angemessenheit einmal zu- rückgestellt) ein Zuwenig an Information ihm regelmäßig zur Last gelegt werden kann, weshalb er geneigt sein wird, so viele Informationen zu vermitteln wie möglich. Genau das ist ihm ebenfalls juristisch vorwerfbar. Letztendlich kann die Frage nach dem gebührenden Umfang der Aufklärungspflicht im Einzelfall juristisch nicht sinnvoll beantwortet werden.75 5. Zwischenergebnis Assistenzarzt A muss die medizinische Literatur nach typischen Risiken unabhängig von der Komplikationsrate und nach atypischen Risiken in Abhängigkeit von der Risikodichte durchsuchen und seinen Patienten entsprechend aufklären. Dazu gehört auch der un- günstigste anzunehmende Fall. Allerdings muss er gleichzeitig darauf achten, den Patien- ten nicht mit einer Übermaßaufklärung zu belasten. Über allgemein bekannte Risiken muss er laut Rechtsprechung nicht gesondert aufklären. Eine Aufklärung „im Großen und 69 BGH, Urteil v. 30.01.2001, VI ZR 353/99, MedR 2001, S. 421. 70 Eickhoff u.a., Chirurgie und Recht, S. 31. 71 Eickhoff u.a., a.a.O. 72 Knoche, NJW 1989, S. 757. 73 Schelling und Erlinger, MedR 2003, S. 331 (S. 334). 74 Deutsch und Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 327. 75 Dettmeyer, Medizin & Recht, S. 31. 13 Ganzen“ wird wohl regelmäßig nicht genügen. III. Durchführung der Aufklärung Assistenzarzt A hat nun eine ungefähre Vorstellung davon, welchen Umfang sein Aufklä- rungsgespräch haben soll. Bevor er zum Studium der medizinischen Literatur übergeht, kommen ihm aber weitere Fragen zur ordnungsgemäßen Aufklärung. So ist ihm noch un- klar, ob sein Oberarzt nicht selbst das Aufklärungsgespräch führen müsste und welche weiteren Formalitäten er gegebenenfalls zu beachten hat. 1. Aufklärungspflichtiger Es gilt der Grundsatz, dass derjenige Arzt über eine Maßnahme aufklären soll, der diese auch durchführt.76 Die Arbeitsteilung im Medizinbetrieb bedingt allerdings, dass in der Re- gel Aufklärungsgespräche nicht vom operierenden Arzt durchgeführt werden.77 Eine verti- kale und horizontale Übertragung von Aufklärungsgesprächen ist daher weitgehend aner- kannt. Eine Aufklärung durch nicht ärztliches Personal wird hingegen nicht gebilligt.78 An eine solche Delegation werden hohe juristische Anforderungen gestellt, die allerdings noch unkonkret geblieben sind. Haftungsrelevant war bisher nur die Nichterfüllung dieser abstrakten Anforderungen.79 Festhalten lässt sich, dass der aufklärende Arzt einzelfallab- hängig eine gewisse Kompetenz bei der Beurteilung von Erkrankung und Behandlung ha- ben soll80 oder sogar den Eingriff gegebenenfalls auch selber durchführen können soll81. Der delegierende Arzt soll durch geeignete organisatorische Maßnahmen sicherstellen, dass der aufklärende Arzt über die nötige Kompetenz verfügt.82 2. Aufklärungsadressat Diejenige Person, die in den Eingriff einwilligen muss, ist grundsätzlich der richtige Adres- sat für die Aufklärung.83 Ist diese Person mit dem Patienten nicht identisch (beispielsweise bei minderjährigen oder betreuten Patienten), ist auch der Patient selbst im Rahmen sei- ner Möglichkeiten aufzuklären.84 Der Aufklärungsadressat muss die Möglichkeit haben 76 Bergmann und Wever, Die Arzthaftung,S. 70, Deutsche Krankenhausgesellschaft, Empfehlungen zur Aufklärung der Krankenhauspatienten über vorgesehene ärztliche Maßnahmen, S. 3. 77 Bender im Kommentar zu BGH, Urteil v. 07.11.2006, VI ZR 206 /05, MedR 2007, S. 169 (S. 170). 78 Hesse, RDG 2011, S. 258. 79 Beispielsweise BGH, Urteil v. 07.11.2006, VI ZR 206 /05, MedR 2007, S. 169. 80 Bergmann und Wever, Die Arzthaftung, S. 70. 81 Eickhoff u.a., Chirurgie und Recht, S. 41. 82 Deutsche Krankenhausgesellschaft, Empfehlungen zur Aufklärung der Krankenhauspatienten über vorgesehene ärztliche Maßnahmen, S. 3. 83 Eickhoff u.a., Chirurgie und Recht, S. 43. 84 Bergmann und Wever, Die Arzthaftung, S. 70. 14 „Wesen, Bedeutung und Tragweite“ der ärztlichen Maßnahmen verstehen zu können.85 3. Form, Art und Weise der Aufklärung Es gibt nur wenig formelle Ansprüche an die richtige Durchführung der Aufklärung. Grund- sätzlich soll sie als Gespräch zwischen Arzt und Patient stattfinden.86 Die Information soll behutsam und laiengerecht durchgeführt werden, Fragen des Patienten sind wahrheits- gemäß zu beantworten.87 Da der Arzt oder Krankenhausträger im Zweifelsfall die Beweis- last einer durchgeführten Aufklärung trägt, ist eine schriftliche Dokumentation unabding- bar.88 Die Verwendung von Formularen für Dokumentation und Unterstützung der Aufklä- rung ist daher üblich und sinnvoll.89 Eine rein schriftliche Aufklärung ohne Gespräch wird konsequent als unzureichend bezeichnet, allerdings hat auch hier die Rechtsprechung Ausnahmen von der Regel zugelassen90. 4. Zeitpunkt der Aufklärung Der Zeitpunkt der Aufklärung ist so zu wählen, dass der Patient nicht unter Zugzwang ge- rät, und er die Konsequenzen seiner Entscheidung ausreichend reflektieren kann.91 Nach- dem dafür zunächst eine recht starre 24-Stunden-Frist diskutiert wurde, haben Rechtspre- chung und Literatur inzwischen anerkannt, dass diese Frist bei Dringlichkeit einer Maß- nahme auch unterschritten werden kann.92 Sollte die Wahrung einer angemessenen Frist zur Sicherung der Patientenautonomie zu erhöhten Kosten beim stationären Aufenthalt führen, ohne dass es zwingende medizinische Gründe für diese längere Liegedauer gab, sind Krankenkassen wohl zum Ersatz dieser Kosten verpflichtet.93 5. Zwischenergebnis Der Oberarzt kann das Aufklärungsgespräch an Assistenzarzt A delegieren, wenn A eine gewisse Kompetenz bei dem Eingriff besitzt und der Oberarzt die richtige Durchführung der Aufklärung kontrolliert. Der Patient muss in einem persönlichen Gespräch unter Einhal- tung einer angemessenen Frist aufgeklärt werden. 85 Hesse, RDG 2011, S. 258. 86 Deutsch und Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 282. 87 Deutsche Krankenhausgesellschaft, Empfehlungen zur Aufklärung der Krankenhauspatienten über vorgesehene ärztliche Maßnahmen, S. 8. 88 Bergmann und Wever, Die Arzthaftung, S. 82. 89 Deutsche Krankenhausgesellschaft, Empfehlungen zur Aufklärung der Krankenhauspatienten über vorgesehene ärztliche Maßnahmen, S. 6. 90 Bei Routineimpfungen soll schriftliches Informationsmaterial ausreichen, wenn ein Gespräch zumindest noch angeboten wird, vgl. BGH, Urteil v. 15.02.2000, VI ZR 48/99, MedR 2001, S. 42. 91 Eickhoff u.a., Chirurgie und Recht, S. 43. 92 Vgl. Bergmann und Wever, Die Arzthaftung, S. 75 und Kern im Kommentar zu OLG München, Urteil v. 21.09.2006, 1 U 2175 /06, MedR 2007, S. 601 (S. 602). 93 KnLSG Rheinland-Pfalz, Urteil v. 18.05.2006, L 5 KR 149 /05, MedR 2006, S. 740 (S. 742). 15 IV. Ergebnis: Anforderungen an ein Aufklärungsgespräch Die Pflicht zur Aufklärung des Patienten ist etabliert und aus ethischer, juristischer und medizinischer Sicht zu begrüßen. Bei der praktischen Umsetzung können sich diverse Fallstricke ergeben. Der oft zitierte Hinweis auf eine Aufklärung „im Großen und Ganzen“ ist ungeeignet, um Berufsanfängern die ordnungsgemäße Durchführung eines Aufklä- rungsgesprächs nahe zu bringen. Bei der Risikoaufklärung sind aus juristischer Sicht typische und atypische Risiken zu un- terscheiden. Typische Risiken ergeben sich aus den Eigenheiten des Eingriffs, eine Aufklä- rung ist laut Rechtsprechung unabhängig von der Komplikationsrate notwendig. Atypische Risiken sollen vom Eingriff unabhängig sein, bleiben aber undefiniert und sollen der Erfah- rungswelt des behandelnden Arztes entspringen. Hier soll die Aufklärung nach Komplikati- onsrate erfolgen. Alle Bemühungen um eine vollständige Aufklärung werden juristisch durch den Begriff der Übermaßaufklärung gedeckelt, was zu Problemen bei der Bestim- mung des Aufklärungsumfangs führen kann. Allgemein bekannte Risiken können genannt werden, sind aber nicht generell aufklärungspflichtig. Ferner muss der behandelnde Arzt oder ein von ihm beauftragter Vertreter den Patienten in einem persönlichen Gespräch unter Einhaltung einer angemessenen Frist aufklären. 16 C. Erfüllbarkeit der Anforderungen Die Anforderungen an ein Aufklärungsgespräch wurden im vorangehenden Kapitel näher beleuchtet. Nun stellt sich die Frage nach der praktischen Erfüllbarkeit dieser Vorausset- zungen. Die Anforderungen lassen sich erfüllen, wenn die geforderten Informationen im Vorfeld zugänglich sind. Zur Veranschaulichung wird der Fall fortgesetzt. Assistenzarzt A hat sich nun über die abstrakten Anforderungen an das Aufklärungsge- spräch informiert. Er stellt fest, dass er die Bestimmungen tatsächlich bisher nicht kannte. Er fragt sich, ob er in seiner Ausbildung etwas verpasst hat, oder ob Aufklärungsgesprä- che und ihr rechtlicher Hintergrund eventuell in der medizinischen Ausbildung eine unter- geordnete Rolle spielen. Weil er die Operationsrisiken (am Beispiel der Endoprothese des Hüftgelenks) nicht direkt parat hat, durchsucht er schließlich einschlägige chirurgische Li- teratur, um sich die erforderlichen Informationen zu beschaffen. Grundsätzlich sind unterschiedliche Wege denkbar, wie A an die nötigen Wissensinhalte zur Konkretisierung seines Aufklärungsgesprächs gelangen könnte. Sie könnten Gegen- stand seiner medizinischen Ausbildung gewesen sein (Kapitel ), er könnte sie in studenti- scher oder fachärztlicher Literatur recherchieren (Kapitel und ), er könnte eine etablierte wissenschaftliche Datenbank bemühen (Kapitel ) oder sich auf anderen Wegen informie- ren (Kapitel ). Im Folgenden werden diese Informationsmöglichkeiten einer Prüfung unter- zogen. I. Medizinische Aus- und Weiterbildung Um als Arzt arbeiten zu dürfen, ist nach § 2 Abs. 1 der Bundesärzteordnung94 (BÄO) eine Approbation notwendig. Zur Konkretisierung ist in § 4 Abs. 1 BÄO eine Approbationsord- nung95 (ÄApprO) vorgesehen, welche durch das Bundesministerium für Gesundheit erlas- sen wird und die Rahmenbedingungen für die ärztliche Ausbildung bundesweit einheitlich festlegt. Abweichende Regelungen durch Landesrecht sind durch § 4 Abs. 7 ÄApprO aus- drücklich ausgeschlossen. Für die ärztliche Ausbildung ist eine Prüfung vorgesehen, für die Prüfungszulassung sind nach § 27 Abs. 1 S. 1 ÄApprO Leistungsnachweise notwen- dig, deren Anforderungen wiederum in Studienordnungen der einzelnen Universitäten festgehalten werden sollen (§ 27 Abs. 1 S. 2 ÄApprO). Die Prüfungsinhalte des Examens sollen schließlich laut § 14 Abs. 3 S. 2 ÄApprO in einem Gegenstandskatalog aufgelistet werden. 94 Bundesärzteordnung in der Fassung der Bekanntmachung vom 16. April 1987 (BGBl. I, S. 1218), die zuletzt durch Artikel 29 des Gesetzes vom 6. Dezember 2011 (BGBl. I, S. 2515) geändert worden ist. 95 Approbationsordnung für Ärzte vom 27. Juni 2002 (BGBl. I, S. 2405), die zuletzt durch Artikel 30 des Gesetzes vom 6. Dezember 2011 (BGBl. I, S. 2515) geändert worden ist. 17 1. Approbationsordnung Die Approbationsordnung umreißt in ihrer Zielsetzung in § 1 Abs. 1 ÄApprO die Ziele der ärztlichen Ausbildung. Unter anderem sind Grundlagenwissen über den Menschen und seine Krankheiten aufgeführt (§§ 1 Abs. 1 S. 4. Sp.str. 1 und 2 ÄApprO), allgemeine Kenntnisse über Diagnostik und Therapie (§ 1 Abs. 1 S. 4. Sp.str. 3 ÄApprO) und eine Sensibilisierung für ökonomische Auswirkungen ärztlichen Handelns (§ 1 Abs. 1 S. 4. Sp.str. 5 ÄApprO). Kommunikative Kompetenzen sind nicht als eigenständiges Ziel aufge- führt, es gibt lediglich in § 1 Abs. 1 S. 4. Sp.str. 4 ÄApprO die allgemein gehaltene Forde- rung nach praktischer Erfahrung im Umgang mit Patienten. Bemerkenswert ist, dass die Vermittlung von rechtlichen Rahmenbedingungen hier keine Erwähnung findet. Weder allgemeine berufsrechtliche Bestimmungen noch komplexere haftungsrelevante Sachverhalte sind aufgeführt. Nach § 1 Abs. 1 S. 4. Sp.str. 7 ÄApprO sollen nur „die geistigen, historischen und ethischen Grundlagen ärztlichen Verhaltens“ gelehrt werden. Man mag sich daher über die Unwissenheit junger Ärzte beklagen, denen unklar ist, das ärztliche Eingriffe ohne wirksame Einwilligung auf Grundlage einer Aufklä- rung auch bei bester Absicht aus juristischer Sicht den Tatbestand einer Körperverletzung erfüllen. Man muss ihnen aber zugutehalten, dass die Erlangung dieses Wissens derzeit laut Approbationsordnung nicht als Ziel ihrer Ausbildung formuliert ist. Im weiteren Verlauf der Approbationsordnung finden juristische Inhalte zumindest ansatz- weise Erwähnung, und zwar in Form von Prüfungsinhalten für den Zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung. Nach § 28 Abs. 2 S. 2 Nr. 5 ÄApprO werden vom Prüfling zumindest Kenntnisse über „die für den Arzt wichtigen arzneimittelrechtlichen Vorschriften“ verlangt. In Anlage 15 (zu § 29 Abs. 3 S. 2) der Approbationsordnung findet sich schließlich als Prü- fungsstoff für den Zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung an letzter Stelle der Aufzählung der Eintrag: „Medizinische Begutachtung. Rechtsfragen der ärztlichen Berufsausübung.“ Anlage 15 steht wiederum am Ende der Approbationsordnung. Man könnte daher wohl im übertragenen wie auch im wörtlichen Sinn sagen, dass die Vermittlung von rechtlichen Grundlagen in der ärztlichen Zulassungsordnung derzeit an letzter Stelle steht. In § 14 Abs. 3 S. 2 ÄApprO ist eine Einrichtung vorgesehen, die Prüfungsfragen erstellen und einen Gegenstandskatalog festlegen soll, auf den sich die schriftliche Prüfung bezie- hen kann. Diese Einrichtung ist als „Institut für medizinische und pharmazeutische Prü- fungsfragen, Rechtsfähige Anstalt des öffentlichen Rechts“ (nachfolgend IMPP) realisiert worden. Möglicherweise lassen sich im Gegenstandskatalog des IMPP vertiefende Hin- weise auf die Vermittlung von medizinrechtlichen Grundlagen finden. 18 2. Prüfungen des IMPP Das Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen gibt einen Gegen- standskatalog (nachfolgend IMPP GK96) mit möglichen Prüfungsinhalten heraus. Dieser bezieht sich, wie bereits gesagt, auf § 29 ÄApprO und Anlage 15 zu § 29 ÄApprO, wes- halb diese Stellen im Vorwort des Gegenstandskatalogs zunächst im Wortlaut abgedruckt sind. Die Rechtsfragen der ärztlichen Berufsausübung werden daher zumindest indirekt einmal erwähnt. Auf den folgenden Seiten des IMPP GK findet sich jedoch keine weitere Erwähnung oder gar Konkretisierung. Möglicherweise ist das Medizinrecht bei der letzten Umstrukturierung von Approbations- ordnung und Gegenstandskatalog nicht mehr aufgenommen worden. Im Vorwort der 1. Auflage des IMPP GK97 findet sich der Hinweis, dass eine Aufteilung nach Prüfungsfä- chern zugunsten einer krankheitsbezogenen Aufteilung aufgegeben wurden, um fächer- übergreifende Prüfungen zu ermöglichen. Es wäre plausibel, dass der Themenkomplex „Arztrecht“, der wohl ursprünglich dem Prüfungsfach Rechtsmedizin zugeordnet war98, welches zwar als Schwerpunkt forensische Untersuchungen, aber auch allgemeine berufs- rechtliche und medizinrechtliche Grundlagen umfasste, in dieser neuen Aufteilung keine Entsprechung mehr gefunden hat und folglich vergessen wurde. Zur Überprüfung dieser These wäre ein Blick in eine ältere Version des Gegenstandskatalogs notwendig. Diese war beim IMPP jedoch leider nicht zu bekommen. Obwohl das Medizinrecht im Gegenstandskatalog des IMPP derzeit nicht aufgeführt ist, ist es zumindest Prüfungsgegenstand nach Approbationsordnung. Eine Recherche in den vergangenen Examina hilft bei der Beantwortung der Frage, ob es denn bereits medizin- rechtliche Fragestellungen in der Zweiten Ärztlichen Prüfung geben hat. Die Prüfungsfra- gen werden von diversen medizinischen Verlagen gesammelt und zum Zweck der optima- len Prüfungsvorbereitung aufgearbeitet. Diese Sammlungen von Prüfungsfragen, früher in Buchform, heute vermehrt digital, erfreuen sich unter Medizinstudenten großer Beliebtheit. Die elektronischen Versionen haben dabei den Vorteil, mit Suchfunktionen versehen zu sein. Die Recherchen für die folgenden Angaben stützen sich exemplarisch auf die „medi- script DVD“99 des Elsevier-Verlages (2011). Dort sind 12.128 Prüfungsfragen aus 10 Jah- ren Ärztlicher Prüfung gesammelt. Die Suche nach den Stichworten „Aufklärung“ oder 96 Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen, IMPP-Gegenstandskatalog (IMPP-GK 2). 97 Auszugsweise auch in der 3. Auflage des IMPP GK (a.a.O) abgedruckt. 98 Bergmann und Wever, Die Arzthaftung, S. 1. 99 mediscript DVD (2011): Hammerexamen 10/2006 - 04/2011. 2. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung, München: Urban & Fischer in Elsevier. 19 „Einwilligung“ liefert allerdings kein Ergebnis. Erst die Verwendung von „Haftung“ oder „Behandlungsfehler“ führt zu einer überschaubaren Anzahl an Fragen (19 bzw. 15). Bei der Durchsicht lassen sich ganze drei Fragen identifizieren, die die ärztliche Aufklärung berühren100. Alle drei Fragen sind, wie bereits vermutet, dem Gebiet „Rechtsmedizin“ zu- geordnet. Die Rechtsmedizin umfasst insgesamt 208 Fragen. Mit einem daraus kalkulier- ten Anteil von unter 1,7% an den gesamten Prüfungsfragen zählt die Rechtsmedizin somit zu den kleineren Prüfungsfächern. Drei Fragen zur Aufklärung aus über 12.000 ist ein Anteil unterhalb des Promillebereichs. Ein Prüfling dürfte also auch ohne jegliches Wissen über medizinrechtliche Zusammen- hänge sein Examen ohne größere Schwierigkeiten bestehen und wird seine Lernschwer- punkte entsprechend setzen. Wie die Studenten bei den Fragen abgeschnitten haben, war beim Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen leider nicht in Erfah- rung zu bringen. 3. Zwischenergebnis Arztrecht und Arzthaftungsrecht finden im Gegensatz zu ethischen Grundlagen in den un- terschiedlichen Bestimmungen zur ärztlichen Ausbildung kaum Beachtung, im aktuellen Gegenstandskatalog sind sie nicht einmal aufgeführt. Zwar können „Rechtsfragen der ärzt- lichen Berufsausübung“ theoretisch prüfungsrelevant sein, in den letzten 10 Jahren wur- den allerdings nur in lediglich zwei Examina eine (bzw. zwei) Frage(n) zur ärztlichen Auf- klärung gestellt. II. Lehrbücher der Chirurgie Obwohl Assistenzarzt A ein gewissenhafter Student war, blieb er von Rechtsfragen und ärztlichen Aufklärungsgesprächen im Studium weitgehend unbehelligt. Er nimmt daher in einer Bibliothek Lehrbücher der Chirurgie zur Hand, um seine Risikoaufklärung ausgestal- ten zu können. Er sucht vornehmlich nach aufklärungspflichtigen, typischen und atypi- schen Risiken, und vergleicht bei der Gelegenheit das bereits Gelernte mit den Angaben in den Lehrbüchern. 1. Vermittlung von juristischen Grundlagen Hauptaufgabe chirurgischer Lehrbücher ist zweifelsohne die Lehre von medizinischen Grundlagen. Dabei sollte ein Kapitel über juristische Hintergründe jedoch unabdingbar sein. Im Folgenden werden elf Lehrbücher auf diesen Gesichtspunkt hin überprüft, die nach Verfügbarkeit in der Zweigbibliothek Klinikum Kröllwitz der Universitäts- und Landes- 100 Genauer: Examen 08/2006, Frage 539 (Aufklärungsmangel und Beweislast), Examen 10/2006, Frage 269 (Aufklärungszeitpunkt) und Examen 02/2010, Frage 260 (Aufklärung über Misserfolg), a.a.O. 20 bibliothek Sachsen-Anhalt ausgewählt wurden. Nach Möglichkeit wurde die jeweils aktu- ellste Auflage gewählt, ergänzt durch einen älteren Titel aus dem Jahr 1989 (siehe Tabelle 1). Tabelle 1: Juristisch relevante Informationen in Lehrbüchern der Chirurgie Lehrbuch Körperverletzungs- doktrin Basisinformationen zu Aufklärungsgesprächen Typische Risiken bei Operationsverfahren Berchtold, Chirurgie 6. Aufl. (2008) Ja Ja Nein Henne-Bruns, Duale Reihe Chirurgie 3. Aufl. (2008) Ja Ja Nein Karavias, Chirurgie fürs Examen 1. Aufl. (2004) Nein Nein Nein Kloeters, Crashkurs Chirurgie 2. Aufl. (2007) Ja Ja Nein Largiadèr, Checkliste Chirurgie 9. Aufl. (2008) Ja Ja Nein Müller, Chirurgie für Studium und Praxis 9. Aufl. (2007) Ja Ja Nein Reifferscheid, Chirurgie 8. Aufl. (1989) Nein Nein Nein Schumpelick, Kurzlehrbuch Chirurgie 8. Aufl. 2010 Ja Ja Nein Siewert, Chirurgie 8. Aufl. (2006) Ja Ja (Ja)* Siewert, Basiswissen Chirurgie 2. Aufl. (2010) Ja Ja (Ja)* Souza-Offtermatt, Intensivkurs Chirurgie 1. Aufl. (2004) Ja Ja Nein * Diese Bücher liefern zwar Angaben zu Komplikationen, maßgeblich ist allerdings eher die Relevanz für den Behandelnden und weniger die Relevanz für den Patienten. Als Mindestmaß an juristischer Information sollte die Körperverletzungsdoktrin erwähnt sein, also die Wertung des ärztlichen Heileingriffs als tatbestandsmäßige Körperverlet- zung. Tatsächlich lassen jedoch zwei Bücher jeden Hinweis darauf vermissen. Als Erklä- rungsversuch sei angemerkt, dass eines der Bücher weniger für die medizinische Wirk- lichkeit als explizit zur Examensvorbereitung gedacht ist (Karavias, Chirurgie fürs Examen, 1. Aufl., 2004), und Aufklärungsinhalte bisher für das medizinische Examen nahezu ohne Belang gewesen sind (vgl. Kapitel ). Das andere Buch fällt bereits mit dem Erscheinungs- 21 jahr (1989) aus der Reihe, ein Hinweis darauf, dass die Problematik um Aufklärungsge- spräche erst im Verlaufe mehrerer Jahre ihren Weg in die Lehrbücher finden musste. Findet sich in einem Lehrbuch der Hinweis auf die Körperverletzungsdoktrin, ist zumindest in der vorliegenden Stichprobe regelmäßig ein Kapitel mit Basisinformationen zu Aufklä- rungsgesprächen vorhanden, die sich im Umfang allerdings stark unterscheiden. Gelegentlich finden sich Widersprüche zur gängigen Rechtsprechung: Juristischerseits gilt der Grundsatz, dass derjenige Arzt einen Patienten aufklären muss, der eine medizinische Maßnahme durchführt (vgl. Kapitel ). Bemerkenswerterweise wird im Lehrbuch von Berchtold ausdrücklich zum Gegenteil geraten: „Die Aufklärung sollte möglichst durch ei- nen Chirurgen durchgeführt werden, der nicht an der operativen Maßnahme beteiligt ist und somit nicht als Angeklagter in Frage kommt, da der aufklärende Arzt dann in der Regel als Zeuge zur Verfügung steht.“101 Weshalb der aufklärende Arzt nicht als Angeklagter in Frage käme bleibt unverständlich, und diese Empfehlung unter juristischen Gesichtspunk- ten höchst fragwürdig, könnten doch im Falle eines Falles beide beteiligten Ärzte haften oder sich sogar in einem Strafprozess verantworten müssen. Ferner hat die Rechtsprechung wiederholt festgestellt, dass die Aufklärung unabhängig von der Risikodichte zu erfolgen habe. Weil dies in der Praxis große Probleme macht, wundert es nicht, dass in den Lehrbüchern statt dessen konkrete, wenn auch falsche, Wahrscheinlichkeitsangaben auftauchen, ab denen über ein Risiko aufzuklären sei. Zu finden ist beispielsweise die Angabe 0,5%102 (1:200) oder 1:20.000103. 2. Angaben zu allgemeinen und typischen Risiken Einige der Lehrbücher äußern sich näher dazu, was unter den allgemeinen Risiken zu verstehen sei. Die Angaben sind allerdings wenig kohärent und scheinen eher willkürlich zu sein. So finden sich zu dieser Frage in einem Lehrbuch der perioperative Herzinfarkt, Thrombose und Lungenembolie104, in einem anderen Infektionsrisiko, Thromboserisiko, Emboliegefahr und Gefäß- und Nervenverletzungen105 und in einem dritten Wundinfektio- nen, Gefäßverletzungen, unterschiedliche Blutungskomplikationen, Durchblutungsstörun- gen, Narbenbildung, Sensibilitätsstörungen im Wundgebiet, mögliche Reoperation, Re- zidivrisiko, Thrombose und Embolie. 101 Berchtold u.a., Chirurgie, S. 111. 102 Übereinstimmend in Henne-Bruns u.a., Chirurgie, S. 21 und Souza-Offtermatt und Nolde, Intensivkurs Chirurgie, S. 7. 103 Siewert u.a., Chirurgie, S. 15. 104 Berchtold u.a., Chirurgie, S. 111. 105 Siewert und Brauer, Basiswissen Chirurgie,S. 7. 22 Die einzigen beiden „allgemein bekannten“ Komplikationen, die sich durchgehend in allen drei Lehrbüchern finden, sind Thrombose und Embolie. Es darf bezweifelt werden, dass ausgerechnet diese beiden Risiken dem medizinischen Laien hinlänglich geläufig sind. Die von der Rechtsprechung geforderten aufklärungspflichtigen typischen Risiken sind in den Büchern fast durchgehend nicht aufgeführt (siehe Tabelle 1). Einzig die Lehrbücher von Siewert kennen eine Angabe von Komplikationen (mit Ausnahmen) bei den medizini- schen Maßnahmen. Diese richten sich jedoch in erster Linie an den Behandelnden und lehren ihn, was ihn im Falle eines Falles erwartet und worauf er zu achten hat. Die für den Patienten wichtigen Auswirkungen auf dessen Lebenswirklichkeit sind in der Regel nicht erfasst. Der von Eickhoff verwendete Begriff der atypischen Risiken findet sich allein im Lehrbuch von Schumpelick106, wird dort allerdings ebenfalls weder erklärt noch ausgeführt und bleibt daher unklar. Souza-Offtermatt wirft noch einen zusätzlichen Aspekt auf: Risiken, die nicht typischer Weise der medizinischen Maßnahme, sondern den individuellen Vorerkrankun- gen des Patienten anhaften.107 3. Zwischenergebnis Lehrbücher der Chirurgie sind ungeeignet zur Vorbereitung von Aufklärungsgesprächen. Zwar sind in der Regel einige grundsätzliche Informationen zu Umfang und Durchführung einer Patientenaufklärung zu finden, gelegentlich sind aber auch irreführende Informatio- nen abgedruckt, oder es werden Ansichten vertreten, die nicht der derzeitigen Rechtspre- chung entsprechen. Allgemeine und damit nicht aufklärungspflichtige Risiken werden uneinheitlich angegeben. Patientenrelevante typische Risiken werden bei den dargestellten operativen Maßnahmen nicht mit aufgeführt. Souza-Offtermatt weißt zu Recht darauf hin, dass auch patientenab- hängige Risiken aufklärungsbedürftig sind, ein Aspekt, der in Rechtsprechung und juristi- schen Standardwerken noch keine Entsprechung gefunden hat. 106 Schumpelick u.a., Kurzlehrbuch Chirurgie, S. 5. 107 Sogenannte „spezielle Risiken“, Souza-Offtermatt und Nolde, Intensivkurs Chirurgie, S. 7. 23 III. Fachliteratur Chirurgie Frustriert vom bisherigen Ergebnis, hofft A in der fortgeschritten Literatur für Fachärzte endlich typische Risiken ausfindig zu machen, um sein Aufklärungsgespräch durchführen zu können. 1. Angaben zu Komplikationen und Risiken In den Fachbüchern der Chirurgie lassen sich unter Umständen Risiken und Komplikatio- nen von Maßnahmen finden (siehe Tabelle 2). Die Ausführungen erscheinen jedoch un- einheitlich und inkonsequent. Uneinheitlich deshalb, weil es bei den Operationsrisiken nur wenig Überschneidungen zwischen den Büchern gibt. Inkonsequent, weil in der Regel ein allgemeiner juristischer Teil sachlich richtig über die Anforderungen an Aufklärungsgesprä- che informiert, die anschließende Darstellung der Risiken diesen Ansprüchen aber nicht gerecht wird. Im Fachbuch von Regensburger heißt es zu Recht108 im allgemeinen juristi- schen Teil: „Bei den Risiken, die bei allen oder einer Vielzahl von Eingriffen auftreten (z.B. Infektionsrisiko bei Operationen, Thrombose- und Emboliegefahr) [...] geht [die Rechtspre- chung] davon aus, daß der verständige Patient diese Risiken kennt.“109 Davon völlig un- beeindruckt, werden genau diese Risiken im spezifischen Teil, in dem der Leser die typi- schen Risiken erwartet, wiederholt (siehe Tabelle 2). Diese Vermischung von allgemeinen und typischen Risiken lässt sich auch in anderen Fachbüchern beobachten, sofern sie denn generelle Informationen zu Aufklärungsgesprächen vermitteln110: Im theoretischen, juristischen Teil wird sauber getrennt, im praxisrelevanten Teil beides vermischt. In der Regel werden bei den Komplikationen keine Wahrscheinlichkeiten angegeben. Das ist zwar aus juristischer Sicht bei den typischen Risiken auch nicht erforderlich111, verhin- dert in der Praxis aber, ein Risiko korrekt in Relation zum Nutzen oder zu anderen Risiken zu setzen und erschwert es damit dem Patienten, eine sinnvolle und fundierte Abwägung zu treffen. Auch der aus juristischer Sicht falsche, aber übliche Hinweis in den studenti- schen Lehrbüchern, über Risiken ab einer Wahrscheinlichkeit von 0,5% aufzuklären112, ist in der Folge undurchführbar und damit hinfällig. 108 Vgl. Kapitel und 109 Regensburger und Costard-Jaeckle, Chirurgie systematisch, S. 716. 110 Ohne ein allgemeines Kapitel über Aufklärung kommt beispielsweise Böttner, Facharztkompendium Orthopädie und Unfallchirurgie aus. 111 Vgl. Kapitel 112 Vgl. Kapitel 24 Tabelle 2: Unterschiedliche Angaben von Risiken in der Fachliteratur am Beispiel der Hüftgelenk- Endoprothese. Es bietet sich das Bild eines „Flickenteppiches“. Fachbuch Böttner, Facharztkompendium Orthopädie und Unfallchirurgie 3. Aufl. (2009) Kremer, Chirurgische Operationslehre 1. Aufl. (1995) Schumpelick, Operationsatlas Chirurgie. 3. Aufl. (2009) Regensburger, Chirurgie systematisch 2. Aufl. (2005) Darstellung Stichpunkte (weitere Erläuterungen in Unterpunkten) Fließtext (mit weiteren Erläuterungen) Stichpunkte Stichpunkte Risiken* Schaftschmerz (5%) --- --- --- tiefe Infektion --- Infektion Infektion tiefe Venenthrombose --- --- Thromboembolie Lungenembolie --- --- Thromboembolie Blutverlust erhebliche Blutungen --- --- periprothetische Fraktur Knochenverletzungen Femurschaftfraktur --- Nervenverletzung (0,5-2%) Nervenverletzungen N. femoralis N. ischiadicus Nervenverletzungen N. ischiadicus --- Gefäßverletzungen Gefäßverletzungen A. circumflexa femoris, A. glutealis superior Gefäßverletzungen Vasa femoralia --- heterotope Ossifikationen --- --- --- Hüftgelenksluxation Hüftgelenksluxation Hüftgelenksluxation --- --- --- --- Lockerung von Implantaten --- --- --- Fehllage von Osteosynthesemittlen --- --- --- Dekubitus --- --- --- Pneumonie --- --- Knochenzement- reaktionen --- --- --- Materialentfernung --- * gleiche oder zumindest vergleichbare Risiken sind in der jeweils entsprechenden Zeile nebeneinander gestellt. Wahrscheinlichkeiten sind überall dort angegeben, wo auch im entsprechenden Fachbuch eine Wahrscheinlichkeit angegeben wurde. 2. Zwischenergebnis Die Fachliteratur enthält zumindest in Ansätzen Informationen über typische Operationsri- siken. Auf dem langen Weg der ärztlichen Ausbildung bildet die Facharztliteratur die erste Station, die dieses Wissen zu vermitteln sucht. Da in der ärztlichen Behandlung der Fach- 25 arztstandard zu Grunde gelegt wird113, ist das konsequent, führt aber zu Problemen, da mit Erlangung des Facharztes das Wissen um korrekte Aufklärung vorausgesetzt wird, vorher aber nicht gelehrt wurde. Die Ausführungen über typische Risiken vermochten zumindest in den geprüften Lehrbü- chern nicht zu überzeugen und würden einer Aufklärungsrüge nicht Stand halten. Dies liegt an der uneinheitlichen Aufzählung von Risiken und der Vermischung von typischen und allgemeinen Risiken. Eine fehlende Gewichtung der Risiken mag aus juristischer Sicht verzichtbar sein, macht aber Arzt und Patient eine korrekte Einschätzung der Risiken un- möglich. IV. Fachdatenbanken Fachdatenbanken der Medizin enthalten eine Fülle von wissenschaftlichen Publikationen. Zu „Alltagsfragen“ wie Komplikationshäufigkeiten und Risiken von operativen Maßnahmen findet sich dort jedoch kaum Literatur. Eine der größten Referenzdatenbanken nennt sich „PubMed“114 und wurde von der nationalen medizinischen Bibliothek der Vereinigten Staa- ten (National Library of Medicine) eingerichtet. Eine Suche nach den Stichworten „hip en- doprothesis“ und „risks“ liefert derzeit 41 Treffer115. Die aktuelleren Publikationen berühren jeweils nur spezialisierte Unterpunkte einzelner Risiken. Für einen Überblick sind diese Ausführungen in der Regel ungeeignet, die Medizinische Forschung hat hier gewisserma- ßen selbst den Blick für „das Große und Ganze“ verloren116. Bemerkenswerterweise sind in dieser internationalen Datenbank die wenigen Publikationen, die sich näher mit dem allgemeinen Komplikationsprofil der Hüftendoprothese beschäftigen, mindestens 15 Jahre alt und allein in deutscher Sprache erschienen117. Dies kann sowohl im positiven wie auch im negativen Sinne als ein Indiz für die hiesigen Eigenarten bei der Risikoerfassung und Patientenaufklärung gesehen werden. Prinzipiell lassen sich also einige wenige Publikati- onen finden, die eventuell relevante Informationen für das Aufklärungsgespräch von Assis- tenzarzt A beinhalten. Die Sichtung, Bewertung und Auswertung ist aber ein zeitaufwendi- ger Prozess, an dessen Ende nicht einmal sicher ist, ob die gefundenen Informationen nicht nur für den Behandelnden, sondern auch für den Patienten eine Relevanz haben. 113 Hoppe, MedR 2011, S. 216 (S. 219). 114 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 115 Stichtag 26.05.2012. 116 Näheres zu dieser Problematik im Kapitel 117 Genauer: Simank u.a., Z Orthop Ihre Grenzgeb 1996, S. 457, Schwenk u.a., Unfallchirurgie 1994, S. 216, von Zippel, Beitr Orthop Traumatol 1990, S. 193 und Knofler und Bethge, Beitr Orthop Traumatol 1977, S. 689. 26 V. Andere Informationsmöglichkeiten Unsicher geworden, sucht Assistenzarzt A noch einmal das Gespräch mit seinem Oberarzt und bittet ihn um Hilfestellung bei der Vorbereitung des Aufklärungsgesprächs. Schließlich nimmt er ein übliches Aufklärungsformular zur Hand, fühlt sich dabei aber unwohl, weil eine Formularaufklärung ungenügend sein soll. 1. Mündliche Anweisung Die mündliche Anweisung durch einen Oberarzt wird in der Praxis eine häufige Form der Vorbereitung von Aufklärungsgesprächen durch Assistenzärzte sein. Dabei ist von Vorteil, dass in der weitergegebenen Erfahrung eine praxistaugliche Gewichtung der Risiken an- zunehmen ist, und, sofern es auch eine Nachbesprechung gibt, der dringend notwendigen Lehre Genüge getan wird. Allerdings ist die mündliche Anweisung nicht unproblematisch, kann sie doch die sonst in der Medizin angesetzten Maßstäbe von Wissenschaftlichkeit und Objektivierbarkeit nicht erfüllen. Die Informationen dürften ebenso lückenhaft sein wie die Darstellungen in den chirurgischen Fachbüchern und die Aufklärung nach „Hörensa- gen“ wird weder Juristen noch Patienten befriedigen. Außerdem ist die Frage nach Form und Umfang von Organisationsanweisungen und Kon- trollen noch ungeklärt. Laut Rechtsprechung muss es diese Kontrollen geben118, wie ge- nau sie auszusehen haben ist allerdings noch offen. 2. Formularaufklärung Während die reine Formularaufklärung zu Recht viel Kritik erfahren hat, gehört das formu- larunterstützte Aufklärungsgespräch zum etablierten Standard im alltäglichen Kranken- hausbetrieb. Ein Aufklärungsformular kann, soll und darf dabei das Aufklärungsgespräch nicht ersetzen.119 Im direkten Vergleich mit den Risiken, die Assistenzarzt A in den chirurgischen Fachbü- chern finden konnte, bietet ein Aufklärungsformular120 am Beispiel der Hüftgelenk- Endoprothese ein deutliches Mehr an Informationen, während es auf die Auflistung von nicht zwingend aufklärungspflichtigen allgemeinen Risiken wie Thrombosen mitunter ver- zichtet (Tabelle 3). Die Auflistung der Risiken erscheint ebenso ausführlich wie fundiert. Bei hoher Praxistaug- lichkeit und dem Bemühen um eine patientengerechte Sprache dürfte der Inhalt die meis- 118 BGH, Urteil v. 07.11.2006, VI ZR 206/05, BGHZ 2007, S. 364 (Rn. 10). 119 Vgl. Bergmann und Wever, Die Arzthaftung, S. 82, BGH, Urteil v. 07.11.2006, VI ZR 206 /05, MedR 2007, S. 169 (S. 171). 120 Hier am Beispiel des Diomed-Aufklärungssystems, OT41 (Hüftgelenkersatz), alle Rechte bei der Thieme Compliance GmbH. 27 ten Aufklärungsrügen abwehren können, unter der Voraussetzung, dass die Gesprächs- form bei der Aufklärung gewahrt wird, und der Aufklärungsbogen lediglich als Orientierung und Gedächtnisstütze benutzt wird. Kritisch muss gesehen werden, dass die Informationen nicht wie von der Rechtsprechung gefordert individualisierbar sind. Die formularunterstütze Aufklärung kann ferner nur allzu leicht dazu verleiten, unter Zeitdruck auf das erforderliche Gespräch zu verzichten und aus einem falschen Sicherheitsgefühl heraus anzunehmen, dass der Patient mit Aushändigung des Formulars ausreichend informiert wäre. Der gedankliche Weg von der formularunter- stüzten Aufklärung zur reinen Formularaufklärung ist denkbar kurz. Obwohl sie gerade deshalb entwickelt wurde, um den juristischen Erfordernissen der Aufklärung zu genügen, wird sie folglich von Juristen kritisiert. Tabelle 3: Auflistung von Risiken in chirurgischen Fachbüchern (zusammengefasst aus Tabelle 2) im Vergleich mit einem üblichen Formular-Aufklärungsbogen am Beispiel der Hüftgelenk-Endoprothese. Chirurgische Fachbücher (Zusammenfassung) Aufklärungsbogen (Auszug) Diomed-Aufklärungssystem, Thieme Compliance GmbH Schaftschmerz (5%) Spannungsschmerzen Infektionen Infektionen Thrombosen --- Lungenembolie Lungenembolie, Prophylaxe und HIT II-Syndrom (erheblicher) Blutverlust --- Knochenverletzungen/Frakturen Frakturen Nervenverletzungen Nervenverletzungen, Gefühlsstörungen, Missempfindungen, Nervenschmerzen, Lähmungen, Funktionsbeeinträchtigungen bis hin zur dauernden, weitgehenden Funktionslosigkeit des Beines Gefäßverletzungen Gefäßverletzungen, operative Blutstillung heterotope Ossifikationen Weichteilverkalkungen bzw. Verknöcherungen Hüftgelenksluxation Hüftgelenksluxation --- Gewebeverletzungen (Sehnen, Muskeln) --- Schwellungen, Nachblutungen, größere Blutergüsse --- Einblutungen mit Kompartment-Syndrom --- Durchblutungsstörungen mit bis zum Beinverlust --- OP-Folgen (Narbenbildung bis hin zu Keloiden, Lagerungsschäden, Wundheilungsstörungen, Infektionen) --- Beinlängenunterschied --- Sudeck-Syndrom --- Allergische Reaktionen 28 VI. Ergebnis: Erfüllbarkeit der Anforderungen Arztrecht und Arzthaftungsrecht finden in der ärztlichen Ausbildung kaum Beachtung, im aktuellen Gegenstandskatalog für die ärztliche Prüfung sind sie nicht einmal aufgeführt. Lehrbücher der Chirurgie sind weitgehend ungeeignet zur Vorbereitung von Aufklärungs- gesprächen. Die kurzen juristischen Exkurse in den geprüften Büchern entsprechen gele- gentlich nicht der derzeitigen Rechtsprechung oder sind zumindest irreführend. Angaben zu typischen Risiken sind nahezu bei keiner operativen Maßnahme zu finden. Chirurgische Fachliteratur enthält zumindest in Ansätzen Informationen über typische Ope- rationsrisiken. Durch die hohe Uneinheitlichkeit und die häufige Verwechslung von typi- schen (aufklärungspflichtigen) und allgemeinen (nicht aufklärungspflichtigen) Risiken wür- den diese Informationen einer Aufklärungsrüge jedoch nicht Stand halten. In medizinischen Fachdatenbanken lassen sich mit einigem detektivischen Gespür unter Umständen relevante Publikationen zu Risiken und Komplikationen finden. Für den klini- schen Alltag ist der Aufwand, diese Publikationen zu finden, zu bewerten und auszuwer- ten, jedoch wenig praktikabel, zumindest wenn die Ergebnisse einer solchen aufwändigen Recherche nicht systematisch festgehalten werden. Mit den derzeit zur Verfügung stehenden Mitteln ist Assistenzarzt A nicht in der Lage, die Aufklärung auf eine Art und Weise durchzuführen, die ihm nicht später zur Last gelegt werden könnte. Die Anforderungen an Aufklärungsgespräche sind aus Mangel an entspre- chenden Informationsmöglichkeiten derzeit nicht sinnvoll zu erfüllen. 29 D. Neue Impulse Es steht außer Frage, dass Patienten gute Informationen brauchen, um ihr Selbstbestim- mungsrecht in der medizinischen Behandlung ausüben zu können. Wie genau „gute In- formation“ aussieht, bleibt noch zu diskutieren. Es ist dabei unbestritten, dass derzeit „schlechte Aufklärung“ mitunter vorkommt. Die aktuelle Aufklärungstheorie und ihre Aus- wirkungen können jedoch nicht überzeugen. Vor diesem Hintergrund ist der Berufsstand der Ärzte dazu aufgerufen, dieses Problem nicht defensiv, sondern aktiv, kreativ und inter- disziplinär anzugehen, und gegebenenfalls starre Konventionen aufzubrechen. Die Leit- fragen der folgenden Diskussion sollen sein: Welche Informationen braucht ein Patient für eine selbstbestimmte Entscheidung und wie kann sichergestellt werden, dass Ärzte über genau diese Informationen verfügen, um sie in hoher Qualität vermitteln zu können. In diesem Bereich nützt auch der Blick über Grenzen in andere Länder wenig. Zumindest gibt es Hinweise darauf, dass die Patientenaufklärung wohl weltweit mangelhaft ist121. I. Ausgangspunkt Der löbliche Versuch der Rechtsprechung, die Selbstbestimmung des Patienten zu Stär- ken, führt in Teilbereichen dazu, dass Aufklärung zu einem Selbstzweck geworden ist. Die Rechtsprechung wird aber die Frage, was eine gute Aufklärung ist, nie beantworten kön- nen, wird sie doch ausschließlich dann tätig, wenn es um den Vorwurf von haftungsrele- vanten Aufklärungsfehlern geht122. Auf Einzelfallentscheidungen eine vollständige Aufklä- rungstheorie gründen zu wollen ist höchst fragwürdig, verliert man doch den wichtigen Blick fürs „Große und Ganze“. Im Zeitalter von evidenzbasierter Medizin muss eine „emi- nenzbasierte“ Aufklärungstheorie unbefriedigend bleiben. Eine gute Aufklärung setzt die Informiertheit des aufklärenden Arztes zwangsläufig voraus. Hier ergeben sich in der Praxis große Schwierigkeiten: Weil Entscheidungen zu Aufklä- rungsfehlern über Jahre dauern können und meist mehrere Gutachter als ausgewiesene Experten auf ihrem Gebiet dabei zu Wort kommen, ist das Bild der Rechtsprechung zwangsläufig verzerrt. In Prozessen werden Wahrscheinlichkeiten bemüht, die im medizi- nischen Alltag nicht festgehalten sind123. Dem Jurist fällt richtigerweise auf, dass nahezu jedes verwirklichte Risiko theoretisch im Vorfeld einer Behandlung hätte bekannt sein kön- nen und leiten daraus ab, dass jedes noch so seltene Risiko auch im Vorfeld bekannt sein muss. Es herrscht der Eindruck vor, man wüsste in der Medizin als Individuum und als 121 So Sawicki in einem Vortrag, notiert in Köbberling und Haffner, Med Klin 2006, S. 516 (S. 520). 122 Zur Kritik an der Haftungsausrichtung der Aufklärungsrechtsprechung vgl. Beppel, Ärztliche Aufklärung in der Rechtsprechung, S. 11, m.w.N. 123 vgl. Kapitel 30 Wissenschaft über alle Komplikationen und ihre Häufigkeiten zwangsläufig Bescheid. Das Gegenteil ist der Fall, wie der Blick in die chirurgische Fachliteratur offenbarte. Es ist unter Umständen unmöglich, zumindest aber sehr zeitaufwendig und schwierig, an die geforder- ten Informationen heran zu kommen. In den Fachdatenbanken waren noch am ehesten Angaben zu Komplikationen und Risiken zu finden, diese gehen aber in der Fülle von me- dizinischen Publikationen unter. Der kaum zu bewältigende ständige Wissenszuwachs ist ein strukturelles Problem in der Medizin, das erst zögerlich erkannt und bisher vornehmlich im englischsprachigen Raum angegangen wird. Fraser stellt gar die Frage, ob es inzwi- schen unmöglich geworden ist, sich Expertise in einem Fach anzueignen124. Wolle man am Beispiel der Echokardiografie alle Literatur des Fachgebietes lesen, bräuchte man bei einer Leseleistung von fünf Artikeln pro Stunde und einer üblichen 40 Stunden Woche über elf Jahre, um dieses Ziel zu erreichen. Hinzu kommen weitere acht Jahre um die ver- passten Artikel der vergangenen elf aufzuholen und so fort. Wohlgemerkt, ohne Zeit zu haben, dieses Wissen auch anzuwenden. Auf dieser Basis sei es zunehmend möglich, dass zwei Experten der selben Fachrichtung über ein Wissen verfügten, das sich kaum überschneidet. Diesen Umstand kann man wohl in nahezu jedem Arzthaftungsprozess mit sich widersprechenden Gutachten beobachten. Die Rechtsprechung trifft die Medizin hier also ohnehin in einem „wunden Punkt“, der noch brisanter wird, weil die Rechtsprechung konsequent keine Rücksicht darauf nimmt, ob einem Arzt ein Risiko bekannt war oder nicht, selbst wenn es bisher noch nie bei einer Behandlung aufgetreten war oder es im Fachgebiet noch nicht publiziert wurde.125 Umso wichtiger ist es, Ärzten in Datenbanken zuverlässige Informationen zusammen zu stellen und diese leicht zugänglich zu machen. II. Patientenbedürfnisse anerkennen Die Rechtsprechung hat zu Recht bemängelt, dass Patientenbedürfnisse in Aufklärungs- gesprächen mitunter nicht ausreichend zur Geltung kommen. Daraus lässt sich jedoch nicht ableiten, dass die Rechtsprechung diese Bedürfnisse richtig erfasst hat, weshalb es entsprechend kritische Stimmen gibt126. In der Literatur wird noch zu wenig getrennt zwischen medizinisch relevanten Komplikatio- nen, unabhängig von ihrer Relevanz für den Patienten, und Risiken für die Lebensführung des Patienten. Hier ist der Begriff der Komplikation zu unscharf, kann er doch prinzipiell beides meinen. Blutungskomplikationen bei einer Operation sind für den Behandelnden von großer Relevanz, sie bleiben für den Patienten aber in der Regel unbemerkt. Umge- 124 Fraser und Dunstan, BMJ 2010, S. 1314 , dort auch zum folgenden Text. 125 So Jaeger im Kommentar zu BGH, Urteil v. 19.10.2010, VI ZR 241/09, MedR 2011, S. 244 (S. 248). 126 Für viele: Franz und Hansen, Aufklärungspflicht aus ärztlicher und juristischer Sicht, S. 100, m.w.N. 31 kehrt wünschen sich Patienten oft Informationen über Ernährungsverhalten oder Belast- barkeit nach einer Operation, was für den Behandelnden wenig Relevanz hat. Der These folgend, dass Patienten für ihre Entscheidung „gute“ Informationen brauchen, muss disku- tiert werden, über welche von diesen Informationen vorrangig aufgeklärt werden sollte. Eine beachtenswerte Untersuchung von Ehlers ergab, „daß das Wissen der Patienten schon vier Stunden nach dem Aufklärungsgespräch bei weitem nicht den Anforderungen der Rechtsprechung gerecht wurde.“127 Alle durchgeführten Eingriffe wären demnach for- mell rechtswidrig. Auch Franz kommt zu dem Schluss: „der Arzt mag sich bei der Aufklä- rung von Patienten noch so viel Mühe geben, der Patient hat kaum je daraus einen wesentlichen Nutzen.“128 Dies berührt unmittelbar die ethische Sinnfrage der Aufklä- rung: Soll sie Selbstzweck sein, und dem Patienten so viel Informationen wie möglich vermitteln, oder ihn lieber mit genau denjenigen Informationen versorgen, die er für seine Entscheidung benötigt? Die Frage nach dem richtigen Maß stellt sich in der Medizin vergleichbar, aber in anderem Zusammenhang, regelmäßig bei der Verschreibung von Medikamenten. Eine analoge Be- trachtung kann daher hilfreich sein: Hat man ein Medikament zur Hand, welches bei einer Risikogruppe statistisch sicher belegt einen Schlaganfall verhindern kann, könnte man im Kurzschluss denken, dass doch jeder Betroffene dieses Medikament einnehmen sollte. Doch die Intuition kann täuschen: Die wesentliche Maßzahl für den „Sinn“ der Medikation ist die so genannte „Number needet to treat“ (NNT), also die statistisch ermittelte Anzahl an Patienten, die mit dem Medikament behandelt werden müssten, um einen Schlaganfall zu verhindern. Kommt man beispielsweise zu dem Schluss, dass zehn Patienten das Me- dikament nehmen müssten, um insgesamt statistisch einen Schlaganfall zu verhindern, befindet man sich sicher in einem Bereich einer sinnvollen Medikation. Müsste man 10.000 oder 100.000 Menschen dauerhaft mit dem Medikament behandeln, um einen Schlaganfall zu verhüten, darf der Sinn schon bezweifelt werden, würden doch 9.999 be- ziehungsweise sogar 99.999 Menschen das Medikament letztlich ohne jeden Nutzen ein- nehmen. Die ständige Rechtsprechung des BGH blockiert eine analoge Denkweise bei Aufklärungsgesprächen. In Entsprechung zur NNT ist die Frage aber durchaus berechtigt, wie viele Patienten man eigentlich über eine mögliche Komplikation aufklären muss, damit ein einziger Betroffener vorher über die bei ihm aufgetretene Komplikation informiert war. Bei Komplikationsraten von 1:10.000, wie sie in Fällen der Aufklärungshaftung immer wie- 127 Ehlers, Die ärztliche Aufklärung vor medizinischen Eingriffen, S. 141. 128 Franz und Hansen, Aufklärungspflicht aus ärztlicher und juristischer Sicht, S. 100. 32 der vorkommen dürften und jedenfalls als unbedingt aufklärungspflichtig gelten, haben also 9.999 Menschen eine für sie letztlich irrelevante Information erhalten, oder wurden sogar verunsichert und verängstigt. Auch aus ökonomischen Gesichtspunkten ist die aus- giebige Vermittlung von letztlich oft irrelevanten Informationen fragwürdig, gibt es doch meist mehr als ein einziges seltenes Risiko bei einer Operation. Folgt man der neurologischen Forschung kann ein durchschnittlicher Mensch nur etwa bis zu sieben Informationseinheiten (sog. „Chunks“) in sein Kurzzeitgedächtnis aufnehmen, aus dem sie schließlich unter Umständen in sein Langzeitgedächtnis überführt werden129. Dies erklärt auch die von Ehlers festgestellte hohe „Vergesslichkeit“ nach Aufklärungsge- sprächen (siehe oben). Es wäre ein Meilenstein in der Patientenaufklärung, könnte man sich auf eine Faustformel einigen, die diese fünf bis sieben Informationseinheiten mit mög- lichst relevanten Informationen auffüllt. Beispielsweise: Das häufigste Risiko, das schlimmste anzunehmende Risiko, die Gesamt-Komplikationsrate und zwei bis vier typi- sche Risiken. Mit einer solchen praxisnahen Faustformel wären vermutlich die meisten Aufklärungssituationen befriedigend gelöst. Für weitergehende Informationen müsste man es wagen, den Patienten in die Pflicht des Nachfragens zu nehmen. Empfindet er die dar- gebotenen Informationen als nicht ausreichend um sein Selbstbestimmungsrecht ausüben zu können, sei ihm dies unbenommen, aber er würde dies dann äußern und explizit nach- fragen müssen. Auch dies bedingt aber die gut zugängliche Verfügbarkeit einer zuverläs- sigen Risiko-Datenbank. Dieser Ansatz würde auch eine Individualisierung der Patientenaufklärung ermöglichen, wie sie von der Rechtsprechung gefordert wird. Je nach Lebenssituation des Patienten könnten bei den zwei bis vier typischen Risiken eher diese oder jene mit aufgenommen oder betont werden. Bisher entsteht der Eindruck, dass ein Jurist unter einer individuellen Aufklärung versteht, dass der Patienten über genau dasjenige Risiko aufgeklärt wird, wel- ches sich später bei ihm verwirklicht. Weil das im Vorfeld unmöglich ist, konnte überhaupt die unglückliche Situation und Diskussion über die Totalaufklärung entstehen. Letztlich zeigt die Erfahrung, dass ein erkrankter Mensch selten allein deshalb in eine Kli- nik kommt, um dort sein Selbstbestimmungsrecht auszuüben. Laut Franz sucht er auf- grund der Überforderung durch die Erkrankung stattdessen explizit Orientierung, Rat und Hilfe.130 Während die Rechtswissenschaft oftmals von einem rationalen Patienten ausgeht, ist die in der Medizin beobachtete Überforderung in einer Erkrankung und die damit ein- 129 Für viele: Deetjen u.a., Physiologie, S. 303ff. 130 Franz und Hansen, Aufklärungspflicht aus ärztlicher und juristischer Sicht, S. 35. 33 hergehende Unfähigkeit, eine sinnvolle Entscheidungen zu treffen, in anderen Fachdiszip- linen durchaus anerkannt: Die Gesundheitsökonomie geht im Falle einer Erkrankung von einer mangelnden Konsumentensouveränität aus. Breyer bezweifelt, „ob ein Mensch in dieser Lage in das Schema des ‚souveränen Konsumenten‘ passt, der unter den ihm an- gebotenen Alternativen mittels rationaler Abwägung dasjenige aussucht, das unter Be- rücksichtigung der damit verbundenen Kosten seinen Nutzen maximiert.“131 Die Erfahrung lehrt, dass seltene Risiken in der Wahrnehmung überschätzt und häufige unterschätzt werden. Eine Untersuchung im Bereich der Medikamentennebenwirkungen unterstützt diese These: Während der Terminus „selten“ für Häufigkeiten unter 0,1 % ver- wendet wird, siedeln Patienten die Bedeutung dieses Wortes bei etwa 8 % Häufigkeit ein.132 Will man den Patienten gut informieren, ist daher die korrekte Einordnung von Risi- ken ein wichtiger Bestandteil. Dies wird dadurch erschwert, dass die medizinische Wis- senschaft oft Risiken selbst nur mit statistischen Tricks darstellt, um Entscheidungen zu beeinflussen (beispielsweise sog. „mismatched framing“)133. Auch wenn es vielleicht zur Entzauberung der Medizin beiträgt, müssen Unsicherheiten bei der Risikobeurteilung anerkannt und geäußert werden dürfen. Eine vollständige Risi- koaufklärung ist nicht nur schwer zu realisieren, es haftet ihr auch eine gewisse Unseriösi- tät an, weil sie suggeriert, dass jedes bekannte Risiko auch ein beherrschbares wäre. III. Aufklärungsinhalte für Ärzte zuverlässig verfügbar machen 1. Elektronische Datenbank/Wiki Wie können die dringend benötigten Informationen über die relevanten Inhalte eines Auf- klärungsgesprächs für Ärzte bereitgestellt werden? Der folgende Vorschlag geht davon aus, dass es durchaus viele Ärzte gibt, die sich selbst erarbeitet haben, wie gute Aufklä- rungsgespräche durchzuführen sind. Dieses Wissen wird derzeit weder festgehalten noch systematisch vermittelt, es bildet gewissermaßen eine brachliegende Ressource. Die Nut- zung von digitalen Medien bietet sich hier geradezu an, um diese Ressource zu nutzen. Mit der Entwicklung von Wiki-Systemen stehen bewährte Methoden bereit, um Wissen zu sammeln und zu organisieren. Die besondere Stärke liegt in der gemeinschaftlichen Arbeit an einem Text: Wenn ein Arzt besondere Expertise in einem Teilbereich der Chirurgie und der entsprechenden Aufklä- rung hat, kann er dieses Wissen anderen zugänglich machen. Wenn Assistenzarzt A aus 131 Breyer u.a., Gesundheitsökonomik, S. 179. 132 Köbberling und Haffner, Med Klin 2006, S. 516 (S. 520). 133 Dazu ausführlich: Wegwarth und Gigerenzer, Deutsches Ärzteblatt 2011, S. A 568-A 570. 34 dem Fallbeispiel der vorherigen Teile sich durch die Publikationen arbeitet, die er in den Fachdatenbanken gefunden hat, kann er anderen Ärzten diese aufwändige Arbeit erspa- ren. Dabei kann das System aus sich selbst heraus lernen und sich stetig verbessern: Neue Erkenntnisse können übergangslos mit aufgenommen werden, Fehler korrigiert und alte Informationen überarbeitet oder um Quellen ergänzt werden. Auch eine interdisziplinä- re Zusammenarbeit wäre gewährleistet, könnten doch Juristen das Wiki mit zusätzlichen Informationen anreichern. Gegen mutwillige Störungen muss eine Registrationspflicht er- wägt werden. Der Anreiz zur Beteiligung könnte darin liegen, dass man für jeden persönlichen Aufwand bei der Systemverbesserung einen Zugang zu einem immensen Wissensschatz erhält. Die Informationen in der Datenbank wären im Idealfall leicht zugänglich, auf den Punkt formu- liert, aktuell, zuverlässig und sowohl juristisch als auch medizinisch korrekt. 2. (eingestellte) Projekte mit einer vergleichbaren Zielsetzung Die vielfältigen Probleme bei der Patientenaufklärung wurden bereits mehrfach erkannt. Wie bereits erörtert, gibt es aber nahezu keine spezifische und suffiziente Standardlektüre zum Thema Patientenaufklärung. Eine Ausnahme bildet das ebenso innovative wie her- ausstechende Buch „Patientenaufklärung in der Urologie“134. Es hat sich zum Ziel gesetzt, für jeden urologischen Eingriff eine kurze Beschreibung und die aufklärungspflichtigen Ri- siken, gegebenenfalls mit Anmerkungen, zusammen zu stellen. Dabei kam ihm sicherlich zu Gute, dass die Urologie zu den „kleinen“ operativen Fächern zählt, das Gebiet also prinzipiell besser überschaubar ist als die weitläufige Chirurgie. Das Buch ist derzeit aus- schließlich antiquarisch erhältlich und nie in einer Neuauflage erschienen. In seinem Auf- bau könnte es aber eine Inspiration für die Erstellung einer elektronischen Datenbank sein. Von 1986 bis 1987 erschien auf Initiative von Erwin Deutsch und anderen eine Entschei- dungssammlung zu „Aufklärung und Einwilligung im Arztrecht (ESA)“135. Die Zielsetzung dieser Entscheidungssammlung ist in weiten Teilen mit der Idee eines Wikis vergleichbar, nämlich die verstreuten Informationen über Aufklärung und Haftung zu sammeln und leicht zugänglich zu machen. Dieses Projekt wurde aber bereits nach der ersten Ergänzungslie- ferung eingestellt, im Nachhinein betrachtet war es wohl seiner Zeit voraus. Aus der selben Zeit datiert ein damals innovatives Projekt der Orthopädischen Universi- tätsklinik Essen zur computergestützten Patientenaufklärung136. Hier wurde mit Hilfe einer 134 Siebels, Patientenaufklärung in der Urologie. 135 Deutsch, Aufklärung und Einwilligung im Arztrecht (ESA). 136 Veröffentlicht von Müller u.a., Zeitschrift für Orthopädie und ihre Grenzgebiete 1989, S. 625. 35 elektronischen Datenbank eine Checkliste am Bildschirm angezeigt, über welche Risiken aufzuklären sei. Diese Checkliste ließ sich ausdrucken und zum Zweck der Dokumentation unterschrieben archivieren. In der Veröffentlichung im Jahre 1989 wird deutlich, dass hier Beweissicherung und Abwehr von Klagen die führende Motivation waren, und nicht die Orientierung an Patientenbedürfnissen. Im Jahr 2001 wurde das System wohl noch ver- wendet137, allerdings hat es nie eine Breitenwirkung erzielt. IV. Ergebnis: Neue Impulse Aufklärung darf nicht zu einem Selbstzweck verkommen. Auf Einzelfallentscheidungen lässt sich schwerlich eine vollständige Aufklärungstheorie gründen. Bei der Frage, wie Ärz- ten die dringend benötigten Informationen zuverlässig zur Verfügung gestellt werden könn- ten, kommt man an einer Diskussion nicht vorbei, welche Informationen überhaupt bei ei- ner guten Aufklärung vermittelt werden müssen. Hier ist eine stärkere Orientierung an den Patientenbedürfnissen zu fordern. Weder Medi- zin noch Rechtsprechung konnte diese bisher zufriedenstellend erfassen. Dass Patienten sich an die Inhalte von Aufklärungsgesprächen später nicht erinnern können, ist wohl we- niger den Ärzten anzulasten, als vielmehr der typisch menschlichen Eigenart, eine Infor- mationsflut in belastenden Situationen nicht aufnehmen zu können. Dies anzuerkennen, wäre ein Meilenstein in der Patientenaufklärung. Die Konzentration auf wesentliche, aber dafür zuverlässige Informationen könnte Aufklärungsgespräche wesentlich effektiver ma- chen, ohne die Selbstbestimmung eines Patienten zu beeinträchtigen. Dieses Konzept geht aber nur auf, wenn alle beteiligten Unwägbarkeiten anerkennen, anstatt sie zu leug- nen. Schließlich müssen die benötigten Aufklärungsinhalte für Ärzte leicht zugänglich, aktuell und zuverlässig sowie sowohl juristisch als auch medizinisch korrekt sein. Eine elektroni- sche Datenbank in Form eines Wikis hätte an dieser Stelle gute Voraussetzungen, um den vorhandenen Wissensschatz in der Medizin zu sammeln, zu systematisieren, und stetig zu verbessern. Einige viel versprechende, aber letztlich leider eingestellte Projekte weisen bereits in eine entsprechende Richtung. 137 Müller, in: Risiko Aufklärung, S. 43ff. 36 E. Zusammenfassung/Ergebnisthesen I. Einleitung § 1 Die Medizin verfügt aus sich selbst heraus weder in Wissenschaft noch Praxis über einen Konsens bei der Patientenaufklärung. Dieses Vakuum wurde und wird durch eine historisch gewachsene, detailliert ausgestaltete Rechtsprechung gefüllt. § 2 Die aktuellen Regelungen zur richtigen Durchführung eines Aufklärungsgesprächs sind fachfremd, daher mitunter unübersichtlich und widersprüchlich und gerade dem ärztlichen Berufsanfänger schwer zugänglich. § 3 Statt der Aufklärung des Sachverhalts stehen in Arzthaftungsprozessen oft Konflikte auf dem genuin juristischen Feld der Beweislastfragen im Vordergrund, was regel- mäßig zu Unmut bei Ärzten und Patienten führt. § 4 Die Aufklärungsthematik wird zusätzlich durch eine Vielzahl von Detailfragen ver- kompliziert, die in jahrelangen Rechtsstreitigkeiten anhand von wenigen Einzelfällen entwickelt wurden. § 5 Anstatt die hohen Anforderungen an Aufklärungsgespräche zu beklagen, ist die Me- dizin als Wissenschaft aufgerufen, diese Anforderungen mitzugestalten. Dazu müs- sen die Anforderungen zunächst überprüft und die Erfüllbarkeit untersucht werden. II. Anforderungen an ein Aufklärungsgespräch § 6 Die Pflicht zur Aufklärung eines Patienten ergibt sich aus diversen ethischen, juristi- schen und medizinischen Grundlagen. § 7 Als einzige sichere Quelle zur Information über Ansprüche an ein Aufklärungsge- spräch steht allein die umfangreiche Rechtsprechung zur Verfügung, welche durch juristische Fachliteratur flankiert wird. § 8 Die häufig zu findende Empfehlung zur Aufklärung „im Großen und Ganzen“ ist un- genügend und wenig praxistauglich. Eine fehlende Aufklärung über extrem seltene Risiken ist in diversen Fällen haftungsrelevant geworden. § 9 Aus juristischer Sicht sind typische Risiken unabhängig von der Komplikationsrate aufklärungspflichtig, wenn sie mit der Eigenart eines Eingriffs spezifisch verbunden sind und bei einer Verwirklichung die Lebensführung des Patienten nachhaltig belas- ten. Die bislang undefinierten atypischen Risiken sind in Abhängigkeit von der Kom- plikationsrate aufklärungspflichtig. § 10 Das schwerste Risiko eines Eingriffs (umgangssprachlich „worst case“-Szenario) ist grundsätzlich aufklärungspflichtig. Allgemein bekannte Risiken können genannt wer- 37 den, sind aber nicht generell aufklärungspflichtig. § 11 Alle Bemühungen um eine vollständige Aufklärung werden juristisch durch den Vor- wurf der Übermaßaufklärung gedeckelt. § 12 Der behandelnde Arzt oder ein von ihm beauftragter Vertreter muss den Patient in einem persönlichen Gespräch unter Einhaltung einer angemessenen Frist aufklären. III. Erfüllbarkeit der Anforderungen § 13 Arztrecht und Arzthaftungsrecht finden in den unterschiedlichen Bestimmungen zur ärztlichen Ausbildung kaum Beachtung, im aktuellen Gegenstandskatalog für die Ärztliche Prüfung sind sie nicht einmal aufgeführt. § 14 Lehrbücher der Chirurgie enthalten in der Regel einige grundsätzliche Informationen zur Patientenaufklärung, gelegentlich sind aber auch irreführende oder falsche In- formationen enthalten. Für den Patienten relevante typische Risiken lassen sich hier nicht finden. § 15 Chirurgische Fachliteratur enthält zumindest in Ansätzen Informationen über typische Operationsrisiken, diese sind jedoch uneinheitlich und zeigen wenig Überschneidun- gen. § 16 In Fachdatenbanken lassen sich unter Umständen Publikationen zu typischen Risi- ken und deren Häufigkeiten finden, im gewählten Beispiel waren die Daten allerdings veraltet. Sichtung, Bewertung und Auswertung der Publikationen ist ein zeitauf- wendiger Prozess. § 17 Mündliche Aufklärungsanweisungen kommen in der Praxis wohl häufig vor, können aber wegen Unvollständigkeit, fehlender Systematik und unklarer Kontrolle nicht überzeugen. § 18 Aufklärungsformulare bieten den höchsten Informationsgehalt an typischen Risiken, stehen aber auf Grund der Gefahr der Vernachlässigung des eigentlichen Aufklä- rungsgesprächs fortwährend in der Kritik. § 19 Mit den derzeit zur Verfügung stehenden Mitteln ist es nicht möglich, eine Aufklärung durchzuführen, die juristischen Ansprüchen genügt, ohne gleichzeitig zum reinen Selbstzweck ohne Berücksichtigung von Patientenbedürfnissen zu werden. 38 IV. Neue Impulse § 20 In Anbetracht der vielfältigen Probleme bei der Patientenaufklärung und ihrer hohen Bedeutung ist der Berufsstand der Ärzte dazu aufgerufen, die Gestaltung der Aufklä- rung nicht defensiv, sondern aktiv, kreativ und interdisziplinär anzugehen. § 21 Ein gutes Aufklärungsgespräch setzt die Informiertheit des Arztes voraus. Bei der Frage, wie Ärzte hier unterstützt werden können, muss auch die Frage beantwortet werden, welche Informationen ein Patient für eine selbstbestimmte Entscheidung be- nötigt, damit die Patientenaufklärung nicht zu einem Selbstzweck wird. § 22 Aufklärung sollte weniger an medizinischen oder juristischen Kriterien ausgerichtet sein, sondern die Bedürfnisse eines Patienten berücksichtigen. Eine Konzentration auf wesentliche Informationen ist unbedingt zu fordern. Wünscht ein Patient darüber hinausgehende Informationen, ist das ohne jeden Zweifel sein Recht, eine gewisse Mitwirkungspflicht sollte dann aber anerkannt werden. § 23 Wiki-Systeme verfügen über ideale Voraussetzungen, um das in der praktizierten Medizin verfügbare Wissen über Aufklärung zu sammeln und zu organisieren. § 24 Ein Wiki kann sich im Verlauf der Zeit beständig verbessern und aktualisieren. Auch eine interdisziplinäre Betreuung könnte gewährleistet werden. § 25 Ein Wiki ließe sich nutzen, um sich als Arzt vor einem Aufklärungsgespräch ohne Hindernisse auf den Punkt aktuell und zuverlässig zu informieren. 39 Literaturverzeichnis Beppel, Antje: Ärztliche Aufklä